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腹膜透析后腹膜炎临床路径

适用对象

第一诊断为腹膜透析相关性腹膜炎（ICD-10：N39.304）的患者。

诊断依据

根据《腹膜透析相关感染指南（2010）》及临床实践经验，具备以下情况可诊断：

1.有腹痛、发热等全身或局部症状，部分患者可伴有恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。

2.透出液外观浑浊，实验室检查提示白细胞计数≥100×10?/L，其中中性粒细胞比例≥50%。

3.透出液培养发现病原菌。

治疗方案的选择

根据患者的具体情况，选择合适的治疗方案：

1.初始经验性治疗：一旦临床怀疑腹膜炎，应立即留取透出液标本进行常规检查和培养，同时开始经验性抗感染治疗。通常选用第一代头孢菌素（如头孢唑林）或万古霉素联合氨基糖苷类（如阿米卡星）或三代头孢菌素（如头孢他啶）。

2.调整治疗方案：根据透出液培养及药敏结果调整抗生素种类和剂量。若培养结果为阴性，但临床症状持续不缓解或加重，应考虑更换抗生素或联合使用其他抗菌药物。

3.其他治疗：包括加强腹膜透析充分性，如增加透析次数或调整透析液剂量；纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调；营养支持治疗，保证患者每日摄入足够的蛋白质、热量和维生素等。

标准住院日

一般为14-21天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：N39.304腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准。

2.患者同时合并其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除以下情况：

存在严重的心血管系统、呼吸系统等基础疾病，无法耐受腹膜透析及抗感染治疗。

对所用抗生素有严重过敏史。

存在腹腔内肿瘤、肠梗阻等需要外科手术干预的情况。

住院期间检查项目

必需的检查项目

1.血常规、尿常规、大便常规：了解患者的一般血液学指标、尿液情况及有无肠道感染。血常规可观察白细胞计数、中性粒细胞比例等炎症指标的变化；尿常规有助于发现有无泌尿系统感染；大便常规可排查肠道感染因素。

2.肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能：评估患者的肝肾功能状态、水电解质平衡、血糖血脂水平及凝血功能。肝肾功能异常可能影响抗生素的代谢和使用剂量；电解质紊乱需要及时纠正；凝血功能异常可能增加出血风险。

3.透出液常规、生化及培养：透出液常规检查包括白细胞计数、分类、蛋白定量等，是诊断腹膜炎的重要依据；生化检查可了解透出液中葡萄糖、尿素氮、肌酐等物质的含量，反映腹膜的透析功能；培养可明确病原菌，为调整抗生素治疗提供依据。

4.血培养：部分患者可能存在菌血症，血培养有助于发现病原菌，指导抗生素的选择。

5.腹部超声：观察腹腔内有无积液、脓肿形成，了解腹膜透析导管的位置及周围情况，排查有无腹腔内其他病变。

根据患者情况可选择的检查项目

1.C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）：动态监测这两项炎症指标，可更准确地评估炎症的严重程度及治疗效果。CRP和PCT在炎症早期即可升高，其水平的变化与病情的好转或恶化密切相关。

2.胸部X线或CT：对于伴有发热、咳嗽等呼吸道症状的患者，有助于排查有无肺部感染。

3.心电图：了解患者的心脏功能和心律情况，特别是对于老年患者或有心血管基础疾病的患者。

治疗方案与药物选择

初始经验性抗生素治疗

1.对于非金黄色葡萄球菌感染的可能性较大时，可选用头孢唑林0.5g加入1L透析液中腹腔内给药，每日一次；同时联合阿米卡星0.2g加入1L透析液中腹腔内给药，每日一次。

2.若考虑金黄色葡萄球菌感染的可能性较大，可选用万古霉素1g加入1L透析液中腹腔内给药，每5-7天一次；联合头孢他啶1g加入1L透析液中腹腔内给药，每日一次。

根据培养及药敏结果调整抗生素

1.革兰阳性菌感染：

对于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）感染，可选用苯唑西林或氯唑西林静脉滴注，疗程2-3周。

对于甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，继续使用万古霉素治疗，疗程3-4周。

对于链球菌属感染，可选用青霉素或头孢菌素类抗生素，疗程2-3周。

2.革兰阴性菌感染：

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等常见革兰阴性菌感染，可根据药敏结果选用三代头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟）或喹诺酮类（如左氧氟沙星）抗生素，疗程2-3周。

铜绿假单胞菌感染，可选用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦等抗生素，疗程3-4周。

3.真菌性腹膜炎：一旦确诊，应立即拔除腹膜透析导管，同时使用抗真菌药物，如氟康唑静脉滴注，疗程2-3周。

其他治疗

1.加强腹膜透析充分性：根据患者的残余肾功能和腹膜转运特性，调整腹膜透析方案。可增加透析次数，如由每日3次增加到每日4次；或调整透析液剂量，如每次透析液量