乳腺癌亲属史调查.docxVIP

乳腺癌亲属史调查

乳腺癌亲属史调查表格

调查人：________________日期：________________

被调查人信息：

姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

联系方式：________________

亲属信息：

亲属姓名与被调查人的关系是否患有乳腺癌（是/否）患病年龄（如果适用）

1.___________________________________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________________________________

5.___________________________________________________________________________________________

6.___________________________________________________________________________________________

7.___________________________________________________________________________________________

8.___________________________________________________________________________________________

9.___________________________________________________________________________________________

10.__________________

其他亲属信息补充：

请提供以下信息以更全面地了解乳腺癌亲属史：

1.被调查人是否有兄弟姐妹？如果有，请提供兄弟姐妹的人数和患病情况。

兄弟姐妹数量：______患乳腺癌人数：______

2.被调查人的父亲是否患有乳腺癌？如果是，请提供患病年龄。

父亲是否患乳腺癌：是/否患病年龄：______

3.被调查人的母亲是否患有乳腺癌？如果是，请提供患病年龄。

母亲是否患乳腺癌：是/否患病年龄：______

4.被调查人是否患有其他类似乳腺癌的遗传性疾病？如果是，请提供相关信息。

其他遗传性疾病名称：______________________

5.请提供任何与乳腺癌相关的其他亲属信息（例如，外祖父母、姑姑叔叔等）。

_____________________________________________________________________________

调查人签名：_________________调查人电话：__________________

备注（可留空）：_____________________________________________________________________________

感谢您参与此次调查。以上信息将被保密，请放心填写。该调查将为进一步了解乳腺癌的遗传性和家族性风险提供重要参考。如果有任何疑问或需要额外信息，请随时联系调查人。

注意：该调查表格仅用于数据收集和研究目的，并不能用于诊断乳腺癌或其他疾病。如需确诊或查证相关信息，请咨询医疗专业人士。