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医院质量管理体系实施细则

前言

医院质量管理体系是保障医疗安全、提升服务品质、促进医院可持续发展的核心基石。本细则旨在为医院构建一套科学、系统、可操作的质量管理框架，明确各层级、各部门在质量管理中的职责与流程，确保医疗服务全过程处于受控状态，并持续改进。本细则的制定与实施，需全体员工共同参与，将质量意识深植于日常工作，最终实现以患者为中心的高质量医疗服务目标。

一、总则

（一）指导思想

以国家相关法律法规、行业标准及规范为依据，坚持“以患者为中心”的服务理念，遵循“全员参与、过程控制、预防为主、持续改进”的原则，建立健全覆盖医疗、护理、医技、行政、后勤等各环节的质量管理体系。

（二）适用范围

本细则适用于医院所有科室、部门及全体员工的各项工作活动，包括医疗服务提供、管理过程、支持过程等。

（三）基本原则

1.患者至上原则：将患者安全与满意作为质量管理的出发点和落脚点。

2.系统管理原则：运用系统论的方法，统筹规划质量管理的各个要素和环节。

3.过程方法原则：识别和管理医院运营中的各个过程，确保过程的有效性和效率。

4.循证决策原则：基于数据和信息分析进行质量管理决策。

5.持续改进原则：通过定期评估、反馈和调整，不断提升质量管理水平。

二、组织架构与职责

（一）医院质量管理委员会

医院质量管理委员会是医院质量管理的最高决策与监督机构，由院长担任主任委员，分管副院长、相关职能科室负责人及临床、医技科室代表组成。其主要职责包括：

1.审批医院质量管理体系文件及质量方针、目标。

2.审议医院质量管理的重大事项及资源配置。

3.监督质量管理体系的有效运行及持续改进。

（二）质量管理部门

质量管理部门（如质控科、医务部等，根据医院实际设置）是质量管理体系运行的日常管理与协调部门，主要职责包括：

1.组织制定和修订医院质量管理体系文件，并监督其执行。

2.组织实施医院质量目标，并进行监测、分析与考核。

3.协调、指导各科室开展质量管理与持续改进工作。

4.收集、分析质量数据，定期向医院质量管理委员会报告。

5.组织开展质量管理培训与教育。

（三）各科室/部门质量管理小组

各科室/部门负责人为本科室/部门质量管理第一责任人，应成立质量管理小组，明确专（兼）职质量管理员。主要职责包括：

1.贯彻执行医院质量管理体系文件及相关规定。

2.制定本科室/部门质量控制计划和质量指标。

3.组织开展本科室/部门的日常质量检查、数据收集与分析。

4.针对质量问题，组织原因分析，制定并落实改进措施。

5.开展科室内部质量管理培训，提高员工质量意识。

（四）全体员工

每位员工均是质量管理体系的执行者和参与者，对本职工作的质量负责，有权对质量问题提出意见和建议，并积极参与质量改进活动。

三、质量管理体系的核心要素

（一）医疗技术管理

1.诊疗规范与指南：严格执行国家、行业及医院制定的诊疗规范、临床指南和操作常规。定期对现行规范进行梳理和更新。

2.医疗技术准入：建立健全医疗技术临床应用管理办法，对新技术、新项目实行严格的准入、评估与监管制度。

3.手术分级管理：严格执行手术医师资格准入和手术分级授权制度，加强手术全过程质量管理。

4.临床路径与单病种管理：积极推行临床路径和单病种质量管理，规范诊疗行为，控制医疗费用，提高医疗效率。

（二）医疗服务过程管理

1.患者接诊与评估：规范患者接诊流程，确保首诊负责制落实。对患者病情进行全面、及时、准确的评估。

2.检查与检验质量：加强医技科室（检验、放射、超声等）的质量控制，确保检查检验结果的准确性和可靠性。严格执行危急值报告制度。

3.治疗与用药安全：严格遵守处方管理办法，落实查对制度，确保合理用药。加强特殊药品管理。

4.护理质量管理：规范护理行为，落实护理核心制度，加强基础护理和专科护理质量，提升护理服务内涵。

5.医患沟通：建立有效的医患沟通机制，尊重患者知情权、选择权，及时解答患者疑问，妥善处理医患矛盾。

（三）患者安全管理

1.不良事件上报与处理：建立非惩罚性的不良事件主动上报制度，对上报事件进行根本原因分析（RCA），并采取有效的改进措施，防止类似事件再次发生。

2.医疗差错防范：重点防范用药错误、输血错误、手术部位错误、患者身份识别错误等严重差错。推广使用标准化沟通工具。

3.医院感染控制：严格执行医院感染管理相关法规和标准，落实手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等各项措施，降低医院感染发生率。

4.应急管理：建立健全各类突发事件（如突发公共卫生事件、医疗纠纷、火灾等）的应急预案，并定期组织演练，提高应急处置能力。

（四）信息与数据管理

1.医疗质量管理信息化：利用医院信息系统（H