整形医学美容手术及风险知情同意书.docxVIP

整形医学美容手术及风险知情同意书

患者姓名：___________________性别：_____年龄：_____身份证号：________________________联系电话：____________________

根据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》及《医疗美容服务管理办法》等相关法律法规要求，为充分保障您的知情权利，现由主刀医师（姓名：_________，执业证书编号：______________）向您详细说明本次整形医学美容手术的相关信息，包括但不限于手术目的、预期效果、潜在风险、术后注意事项及替代方案等。请您在签署本同意书前，仔细阅读并充分理解以下内容，如有任何疑问，可随时向医师提出，医师将为您解答直至清楚明白。

一、手术基本信息

拟行手术名称：________________________（如：双侧乳腺假体植入隆胸术/全耳再造术/面部综合年轻化手术等，需明确具体术式）

手术部位：________________________（需精确到解剖位置，如：额颞部、下颌缘、双侧下眼睑等）

手术方式：________________________（需描述具体操作，如：经腋窝切口假体植入/自体脂肪颗粒注射移植/切开法重睑术联合内眦赘皮矫正术等）

手术目的：________________________（需结合患者主诉及医学评估，如：改善先天性小耳畸形外观/矫正上睑皮肤松弛导致的视野遮挡/调整面部轮廓比例以符合美学标准等）

预期效果：________________________（需客观描述，如：术后3-6个月肿胀消退后，双侧乳房形态对称、假体位置稳定；重睑线流畅自然，双眼裂高度基本一致；面部皱纹明显减轻，下颌缘轮廓清晰等。需注明“效果存在个体差异，无法保证与术前参考图完全一致”）

二、术前必要信息确认

1.健康状况评估：您已如实告知以下信息（请核对并签字确认）：

（1）是否患有高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、精神类疾病（如抑郁症）等基础疾病：□是□否（若“是”，请注明：____________________）；

（2）是否有药物过敏史（尤其是麻醉药物、抗生素）或食物过敏史：□是□否（若“是”，请注明：____________________）；

（3）是否正在使用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）、激素类药物、免疫抑制剂或其他影响凝血功能/代谢的药物：□是□否（若“是”，请注明：____________________，需遵医嘱提前____日停用）；

（4）是否有吸烟、饮酒习惯（吸烟可能影响切口愈合，饮酒可能与麻醉药物发生反应）：□是□否（若“是”，需遵医嘱术前____日戒除）；

（5）是否处于妊娠期、哺乳期或月经期（女性患者需特别说明，月经期可能增加术中出血风险）：□是□否（若“是”，需暂缓手术）。

以上信息若隐瞒或提供不实，可能导致术中风险增加或术后恢复不良，责任由您自行承担。

2.术前检查必要性：为确保手术安全，您需完成以下检查（根据手术部位及患者情况调整）：血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、心电图、胸部X线（或CT）、局部超声（如隆胸术需乳腺超声）等。若检查结果异常（如血小板减少、凝血时间延长、心功能不全等），医师将根据具体情况决定是否暂停或调整手术方案。

三、麻醉相关风险告知

本次手术拟采用_______麻醉方式（如：局部浸润麻醉/静脉全身麻醉/气管插管全身麻醉）。麻醉过程中及术后可能出现以下风险（不限于）：

1.麻醉药物反应：可能出现过敏反应（皮疹、呼吸困难、血压下降等）、毒性反应（头晕、抽搐、心律失常等），严重者可导致过敏性休克甚至危及生命；

2.呼吸系统并发症：全身麻醉可能引发喉痉挛、支气管痉挛、肺不张、吸入性肺炎等，表现为呼吸困难、血氧饱和度下降；

3.循环系统并发症：可能出现低血压（需补液或使用升压药物）、高血压（需控制血压防止出血）、心律失常（如室性早搏、房颤），严重者可导致心肌缺血或心跳骤停；

4.神经相关并发症：局部麻醉可能因药物误注入神经鞘内或损伤周围神经，导致术区麻木、感觉异常或运动功能障碍（如面神经损伤导致口角歪斜），多数可在数周至数月内恢复，少数可能遗留永久性损伤；

5.其他：术后可能出现恶心呕吐、头痛、尿潴留等，通常可通过药物缓解。

四、手术本身相关风险及并发症

整形医学美容手术为有创操作，受解剖结构复杂性、个体差异、手术技术限制等因素影响，可能出现以下风险（不限于），部分风险虽发生率低但后果严重，需充分知悉：

（