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支气管哮喘防治指南(2025年版)

支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，以气道高反应性（AHR）、可逆性气流受限及气道重塑为特征。全球哮喘患者约3.39亿，我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，总患病人数超4500万，疾病负担沉重。本指南基于最新循证医学证据及临床实践需求，系统阐述哮喘防治核心要点。

一、病理生理机制与表型分类

哮喘的核心病理机制为气道慢性炎症，根据炎症介质及免疫反应特征可分为不同表型：

1.Th2型哮喘（占60%-70%）：以嗜酸性粒细胞浸润为主，血清总IgE升高，呼出气一氧化氮（FeNO）水平升高，与过敏原暴露（如尘螨、花粉）、特应质密切相关。关键驱动因子包括IL-4、IL-5、IL-13及胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）。

2.非Th2型哮喘：包括中性粒细胞型（痰中性粒细胞比例＞61%）、肥胖相关型（BMI≥30，常伴代谢综合征）、吸烟相关型（吸烟者或二手烟暴露者，气道中性粒细胞及巨噬细胞浸润）及迟发型哮喘（＞40岁起病，女性多见，常无过敏史）。

3.混合型哮喘：同时存在两种或以上炎症特征，病情更易反复。

气道重塑是哮喘慢性化的重要标志，表现为基底膜增厚、平滑肌增生、黏液腺肥大及血管生成增多，与长期未控制的炎症、反复急性发作密切相关，可导致不可逆气流受限。

二、诊断与评估标准

（一）诊断要点

符合以下特征可临床诊断哮喘：

1.症状：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；症状可在夜间及凌晨发作或加重；

2.体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；

3.肺功能：

-支气管激发试验阳性（FEV?下降≥20%）；

-支气管舒张试验阳性（FEV?增加≥12%且绝对值增加≥200ml）；

-最大呼气流量（PEF）昼夜变异率≥20%；

4.排除其他疾病：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心源性哮喘、支气管肺癌、嗜酸性粒细胞性支气管炎等。

（二）病情评估

1.控制水平评估（采用哮喘控制测试量表ACT或哮喘控制问卷ACQ）：

-完全控制：ACT≥25分（或ACQ≤0.75），无日间症状、夜间觉醒、急救药物使用及活动受限，肺功能（FEV?或PEF）≥正常预计值80%；

-部分控制：5项指标中≥1项未达标（ACT20-24分或ACQ0.76-1.5）；

-未控制：5项指标中≥3项未达标（ACT≤19分或ACQ＞1.5）。

2.急性发作风险评估：近1年≥2次急性发作（需全身激素治疗）或≥1次住院/急诊史、血嗜酸性粒细胞≥300个/μl、FeNO≥50ppb、吸烟史、合并变应性鼻炎或鼻息肉为高风险因素。

3.表型分型检测：

-嗜酸性粒细胞型：血嗜酸性粒细胞≥150个/μl或痰嗜酸性粒细胞≥2.5%；

-过敏型：血清总IgE≥30kU/L且至少1种过敏原特异性IgE阳性；

-中性粒细胞型：痰中性粒细胞≥61%（需排除感染）。

三、治疗原则与方案

治疗目标为实现并维持哮喘临床控制（无症状、无急性发作、肺功能正常），同时减少药物副作用及气道重塑风险。治疗方案需根据表型、控制水平及风险分层制定，强调个体化与动态调整。

（一）控制药物（长期使用以维持临床控制）

1.吸入性糖皮质激素（ICS）：为哮喘治疗基石，通过抑制气道炎症反应降低AHR。常用药物包括布地奈德（100-800μg/d）、氟替卡松（50-500μg/d）、倍氯米松（200-1600μg/d）。需根据年龄调整剂量（儿童剂量为成人的1/2-2/3），疗程至少3个月，控制良好后可尝试降阶梯（每3个月减少25%-50%剂量）。

-注意事项：口腔念珠菌感染（用药后漱口可预防）、声音嘶哑，高剂量长期使用可能增加骨质疏松风险（建议定期检测骨密度）。

2.ICS联合长效β?受体激动剂（ICS/LABA）：为中重度哮喘一线治疗方案。LABA通过激活β?受体松弛气道平滑肌，与ICS协同增强抗炎作用。常用复方制剂包括布地奈德/福莫特罗（80/4.5μg-320/9μg，2次/日）、氟替卡松/沙美特罗（100/50μg-500/50μg，2次/日）。

-研究证实，低剂量ICS/LABA（如布地奈德200μg+福莫特罗9μg/d）可使50%以上患者达到完全控制，疗效优于单药ICS。

3.白三烯调节剂（LTRA）：适用于轻度哮喘单药治疗（尤其阿司匹林哮喘、运动诱发性哮喘）或作为ICS的联合用