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医院医保结算工作流程规范

前言

医院医保结算工作是连接医保政策、医疗机构服务与参保患者权益的关键环节，其规范化、精细化运作直接关系到医保基金的安全、医疗机构的正常运营以及患者的切身利益。为进一步提升我院医保结算工作质量与效率，明确各岗位职责，优化服务流程，特制定本规范。本规范旨在为医保结算相关岗位人员提供清晰的操作指引，确保医保结算工作合法、合规、准确、高效。

一、入院管理与信息核对

医保结算工作的准确性始于患者入院之初，严格的入院管理与信息核对是确保后续结算顺利进行的基础。

（一）医保身份核验与登记

患者办理入院手续时，医保结算窗口或接诊科室人员应首先主动询问患者的医保类型（如职工医保、城乡居民医保、异地就医等），并要求其出示有效的医保凭证及身份证件。工作人员需仔细核对患者医保凭证的真实性、有效性，以及参保状态是否正常。对于异地就医患者，还需确认其是否已按规定办理异地就医备案手续，备案信息是否与实际就医情况相符。

要点提示：对于证件信息模糊、过期或存在疑问的情况，应及时与医保经办机构联系核实，严禁为非医保患者或医保状态异常患者违规办理医保入院登记。

（二）信息录入与上传

在确认患者医保身份无误后，工作人员需将患者的基本信息（姓名、性别、身份证号、医保卡号/社保卡号等）、医保类型、备案信息（异地患者）等准确录入医院信息系统（HIS）。信息录入完成后，应立即上传至医保结算系统，确保医保系统能够实时获取患者的入院信息，为后续的费用结算奠定基础。录入过程中，需特别注意姓名、身份证号等关键信息的准确性，避免因同音不同字、数字颠倒等问题造成后续结算障碍。

（三）医保政策告知与知情同意

入院时，工作人员应向患者或其家属简要告知其所属医保类型的相关政策，包括医保目录范围、自付比例、起付线、封顶线、以及医院的医保管理规定等。对于需要患者知情同意的特殊检查、特殊治疗或自费项目，应严格履行告知义务，征得患者或其家属同意并签署相关文书后方可实施，避免后续因费用问题引发纠纷。

二、住院期间医保管理

患者住院期间的医保管理是动态且细致的工作，直接影响医保基金的合理使用和患者的最终负担。

（一）医嘱与诊疗行为规范

临床科室医务人员在为医保患者提供诊疗服务时，应严格遵守国家及地方医保政策规定，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则。所用药品、诊疗项目和服务设施应尽量在医保目录范围内选择。确需使用目录外项目或自费项目时，必须履行充分告知义务，并按规定程序报批或签署知情同意书。

（二）费用录入与核对

护士站或相关收费人员应根据医嘱准确、及时地将患者发生的各项医疗费用（如药品费、检查费、治疗费、床位费等）录入HIS系统。每日费用产生后，应进行初步核对，确保费用项目、数量、单价与医嘱相符。科室医保联络员或质控人员应定期对本科室医保患者的费用情况进行检查，重点关注高值耗材使用、大型设备检查、超适应症用药等情况，及时发现并纠正不规范收费行为。

（三）医保目录对照与维护

医院信息部门应负责维护HIS系统中的医保目录库，并确保其与医保经办机构发布的最新目录保持一致。临床科室在使用药品和诊疗项目时，应注意其医保属性（甲类、乙类、自费等）。对于乙类药品或项目，需明确个人先行自付比例，并在费用录入时准确体现。对于新纳入或退出医保目录的项目，应及时更新系统信息，避免因目录对照错误导致医保拒付或患者投诉。

（四）特殊情况处理与沟通

住院期间如遇患者医保身份信息变更、参保状态异常（如欠费、停保）或异地就医备案信息发生变化等情况，科室应及时通知医保管理部门和结算窗口，并协助患者办理相关手续。对于医保政策不明确或有争议的诊疗项目及费用，应及时与医保经办机构沟通咨询，确保处理方式符合政策规定。

三、出院结算管理

出院结算是医保患者在院就医的最后一个环节，其服务质量直接影响患者的就医体验。

（一）出院医嘱核对与费用汇总

患者达到出院标准，经主治医师开具出院医嘱后，护士站应仔细核对医嘱执行情况，确保所有费用已准确、完整地录入HIS系统。同时，对患者住院期间的所有医疗费用进行汇总，生成费用清单。

（二）医保费用初审与结算

结算窗口工作人员在接收患者出院结算申请及相关材料（如出院证、费用清单等）后，首先在HIS系统中调出患者信息，进行医保费用的初步审核。审核内容包括：患者基本信息与医保系统是否一致，费用项目是否符合医保规定，有无超标准收费、重复收费等情况。初审无误后，通过医保结算系统提交结算申请，由医保系统按照既定政策进行费用分割计算，区分医保统筹支付、个人账户支付及个人自付金额。

要点提示：结算过程中如遇医保系统提示错误或异常，应耐心查找原因，及时与医保经办机构或医院信息部门沟通解决，不得随意跳过或强行结算。

（三）票据打印与费用告知

医保结算完成后，结算窗口应为患者打印正式的