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三级查房记录标准书写范本

一、引言

三级查房制度是保障医疗质量与患者安全的核心制度之一，而规范、详实的查房记录则是该制度有效落实的具体体现。它不仅是病情演变、诊疗决策过程的客观记录，也是医疗教学、科研以及医疗纠纷处理的重要依据。本范本旨在提供一套专业、严谨、实用的三级查房记录书写标准，以期规范临床医疗文书行为，提升医疗质量管理水平。

二、三级查房记录基本要求

1.客观真实：记录内容必须基于患者的实际病情、检查结果及医师的真实判断与指示，杜绝虚构、篡改。

2.及时准确：查房后应立即完成记录，确保信息的时效性与准确性，避免遗漏重要信息。

3.条理清晰：结构层次分明，逻辑性强，便于阅读者快速把握核心内容。

4.重点突出：针对患者当前的主要问题、关键诊疗决策及上级医师的重要指示进行详细记录。

5.术语规范：使用医学专业术语，字迹（或录入）清晰，无错别字、自造字。

6.完整规范：包含所有必要的要素，符合医疗文书书写的通用规范。

三、三级查房记录书写规范与内容要素

（一）记录基本要素

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号。

2.查房日期和时间：精确到分钟。

3.查房地点：如病房、ICU等。

4.参加人员：

*主持人（主任医师/副主任医师，即三级医师）

*主治医师（二级医师）

*住院医师（一级医师，通常为记录者）

*其他相关人员（如进修医师、实习医师、护士长、责任护士等，根据实际情况记录）

5.记录医师：需签名，并注明职称。

（二）查房记录核心内容

1.**住院医师（或实习医师）汇报病情**

*当前主诉与简要病史回顾：简明扼要地复述患者入院时的主要症状、起病情况、重要的既往史、个人史、家族史（无需完全重复病历，重点突出与当前病情相关的信息）。

*体格检查：重点汇报上次查房后至本次查房前的体格检查变化，尤其是阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）需准确记录。

*辅助检查结果：汇报近期（尤其是上次查房后）完成的重要实验室检查、影像学检查、心电图等结果，需注明检查日期。对异常结果应重点说明。

*目前诊断及诊断依据：列出当前的主要诊断和次要诊断，并简述诊断依据。

*已行诊疗措施及效果：详细记录自上次查房以来所采取的治疗措施（药物、手术、操作等）、剂量、用法及患者对治疗的反应，包括症状、体征的改善或恶化情况。

*病情变化及存在问题：重点描述患者在病程中出现的新情况、新问题，以及目前尚未解决的疑难问题、需要上级医师指导的方面。

*下一步诊疗计划建议：根据患者病情及自己的判断，提出初步的下一步检查、治疗方案建议。

2.**上级医师（主治医师）查房意见**

*补充询问病史与体格检查：记录主治医师针对患者病情特点所进行的补充问诊内容及重点查体发现。

*病情分析与讨论：

*对住院医师汇报的病情进行点评，肯定或修正其对病情的判断。

*结合辅助检查结果，对当前诊断进行分析，明确诊断或提出进一步的鉴别诊断思路。

*评估已实施诊疗措施的有效性及安全性。

*诊疗方案制定与调整：

*明确当前的治疗原则。

*对药物治疗方案（种类、剂量、用法、疗程）、检查项目、护理级别、饮食指导等做出具体指示，或对住院医师提出的诊疗计划进行修正和批准。

*对可能出现的并发症提出预防措施。

*对下级医师的指导：指出诊断思路、治疗方案中的关键点，解答下级医师的疑问，提出需要重点观察的病情指标。

3.**主任医师/副主任医师（科主任/副主任）查房意见**

*对病情的总体评估：在主治医师分析的基础上，结合患者的整体情况、基础疾病、病程特点等，对病情的严重程度、复杂性、预后等进行更高层面的概括和评估。

*关键问题的剖析与决策：

*针对疑难、危重或关键的诊疗问题，提出指导性的见解和决定性的意见。

*对诊断不明确的病例，可能提出更具针对性的鉴别诊断方法和检查策略。

*对治疗效果不佳或存在严重不良反应的病例，提出调整治疗方案的关键措施，甚至组织多学科会诊（MDT）的建议。

*诊疗方案的最终审定或重大调整：对主治医师提出的诊疗方案进行审定，或根据病情需要做出重大调整，明确核心治疗方向和目标。

*科研与教学指导：结合病例特点，进行相关疾病的国内外最新进展介绍、临床经验总结，对下级医师进行更深层次的理论与实践指导。

*特殊指示：如涉及患者及家属沟通的重要事项、转科或转院建议、特殊检查或治疗的审批等。

4.**查房总结与医嘱**

*简要总结本次查房的主要结论，特别是上级医师明确的诊断、关键的治疗调整和下一步必须执行的检查与治疗