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伪膜性肠炎益生菌应用查房记录

一、疾病介绍

伪膜性肠炎是一种主要发生于结肠，也可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，多与应用抗生素后肠道菌群失调有关，尤其是难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖并产生毒素所致。其典型临床表现为腹泻、腹痛、发热等，严重者可出现脱水、电解质紊乱、休克等并发症，对患者的健康造成较大威胁。在治疗过程中，除了停用相关抗生素、使用针对性抗菌药物外，益生菌的应用也成为辅助治疗的重要手段，通过调节肠道菌群平衡，有助于促进肠道功能的恢复。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“持续性腹泻伴腹痛3天”入院。患者3天前无明显诱因出现腹泻，为黄色稀水样便，每日8-10次，量较多，每次约200-300ml，伴有下腹部阵发性绞痛，程度中等，可忍受，无放射痛。同时伴有发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐。

患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。1周前因“肺部感染”在当地医院就诊，给予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠治疗，用药5天后出现上述腹泻、腹痛症状。

入院后完善相关检查，血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%；粪常规示白细胞（++），红细胞（+），潜血试验阳性；粪培养检出难辨梭状芽孢杆菌；腹部CT示结肠肠壁增厚，肠腔积液。结合患者病史、临床表现及检查结果，诊断为伪膜性肠炎。

三、护理评估

症状评估：患者目前仍有腹泻，每日5-6次，为稀糊状便，量较入院时减少，每次约150-200ml。下腹部仍有隐痛，无明显绞痛。体温波动在37.5-38.0℃之间。

营养状况评估：患者近3天进食量明显减少，每日进食约200g米饭，蛋白质摄入不足。体重较入院前下降2kg，皮肤弹性稍差，存在轻度营养不良。

生命体征评估：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，均在正常范围内。

心理状态评估：患者因疾病反复出现腹泻、腹痛，担心病情恢复，存在焦虑情绪，对治疗和护理配合度尚可。

益生菌应用评估：患者入院后第2天开始口服双歧杆菌三联活菌胶囊，每次2粒，每日3次，用药后未出现明显不良反应。

四、护理问题

腹泻：与肠道菌群失调、难辨梭状芽孢杆菌感染有关。

腹痛：与肠道炎症刺激有关。

体温过高：与肠道感染有关。

营养失调（低于机体需要量）：与腹泻、进食量减少有关。

焦虑：与疾病恢复不确定有关。

知识缺乏：缺乏关于伪膜性肠炎及益生菌应用的相关知识。

五、护理措施

腹泻护理：密切观察患者大便的次数、量、性状及颜色，准确记录出入量。指导患者每次排便后用温水清洗肛周皮肤，保持皮肤清洁干燥，预防肛周皮肤破损。遵医嘱给予蒙脱石散保护肠黏膜，同时继续规律服用双歧杆菌三联活菌胶囊，注意益生菌需冷藏保存，服用时用温水送服，避免与抗菌药物同时服用，间隔时间不少于2小时。

腹痛护理：评估患者腹痛的部位、性质、程度及持续时间，指导患者采取舒适的体位，如屈膝侧卧位，以减轻腹痛。可采用腹部热敷的方法缓解疼痛，但需注意温度适宜，避免烫伤。若腹痛加剧，及时通知医生处理。

体温护理：每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进降温。

营养支持护理：根据患者的病情和营养状况，制定合理的饮食计划。指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如米粥、面条、鸡蛋羹等，避免食用辛辣、油腻、生冷刺激性食物。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳等营养素。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，增强其战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

健康宣教：向患者及家属讲解伪膜性肠炎的病因、临床表现、治疗方法及预防措施。详细介绍益生菌的作用机制、服用方法、注意事项及保存方法，提高患者的用药依从性。指导患者养成良好的卫生习惯，勤洗手，避免交叉感染。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因肺部感染使用抗生素后引发伪膜性肠炎，入院后经过停用相关抗生素、应用针对性治疗及益生菌辅助治疗，目前腹泻、腹痛症状较前缓解，体温逐渐下降，但仍存在轻度营养不良和焦虑情绪。护理过程中，通过密切观察病情、做好症状护理、营养支持、心理护理及健康宣教等措施，患者病情得到有效控制，治疗和护理配合度良好。

医嘱

继续口服双歧杆菌三联活菌胶囊，每次2粒，每日3次，服用1周后复诊，根据病情调整用药。

饮食以清淡、易消化、富含营养为主，逐渐增加饮食量，避免暴饮暴食。

注意休息，避免劳累，保持规律的作息时间。

密切观察大便情况，如出现腹泻