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副高护理查房记录模板范文

一、查房基本信息

-查房时间：[具体时间]

-查房地点：[详细地点]

-参加人员：护士长、责任护士、实习护士及相关护理人员

二、病例介绍

患者，[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因“[主要症状]”于[入院时间]收入我科。患者既往[既往病史，如高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；糖尿病病史5年，皮下注射胰岛素控制血糖等]。此次入院后完善相关检查，[列举重要检查结果，如血常规示血红蛋白90g/L，提示贫血；生化检查示谷丙转氨酶80U/L，轻度升高；心电图示窦性心律，ST-T改变等]。初步诊断为“[具体疾病诊断，如冠心病、不稳定型心绞痛、2型糖尿病等]”。

三、护理评估

（一）健康史

患者[家族中是否有类似疾病史，如家族中有冠心病遗传倾向]，个人史方面，[描述吸烟、饮酒等情况，如吸烟20年，20支/日；偶尔饮酒]。此次发病前[有无明显诱因，如劳累、情绪激动等]，出现[具体症状，如胸痛、胸闷，程度如何，是否放射至肩背部等]。

（二）身体状况

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神[描述状态，如欠佳、尚可等]，营养状况[描述，如中等、消瘦等]，皮肤黏膜[有无异常，如苍白、黄疸等]。

-专科情况：[详细描述专科相关情况，如心脏听诊可闻及[具体杂音情况]；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及等]。

（三）心理-社会状况

患者对疾病存在[担忧、焦虑等情绪]，主要是担心[病情预后、医疗费用等]。家属对患者比较关心，但对疾病知识了解[程度，如较少]。

（四）辅助检查

-实验室检查：除上述提到的血常规、生化检查外，[补充其他检查结果，如凝血功能正常；糖化血红蛋白8%，提示近2-3个月血糖控制不佳等]。

-影像学检查：[描述检查结果，如心脏超声提示左心室舒张功能减退；胸部X线示两肺纹理增粗等]。

四、护理诊断

（一）疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关

依据：患者自述胸痛，呈压榨性，位于心前区，可放射至左肩背部，疼痛评分[X]分。心电图示ST段压低。

（二）活动无耐力与心功能减退、氧供需失调有关

依据：患者稍活动即感胸闷、气短，活动后心率明显增快，休息后缓解。

（三）营养失调：低于机体需要量与糖尿病代谢紊乱、食欲减退等有关

依据：患者体重较前下降[X]kg，血红蛋白降低，血清白蛋白水平偏低。

（四）焦虑与担心疾病预后、经济负担等有关

依据：患者表现出烦躁不安，睡眠质量差，常询问病情及治疗费用。

（五）知识缺乏缺乏疾病防治及自我护理知识

依据：患者及家属对冠心病、糖尿病的病因、治疗、饮食、运动等方面知识了解甚少。

五、护理目标

（一）疼痛

患者在[具体时间内，如1周内]胸痛发作次数减少，疼痛程度减轻，疼痛评分降至[X]分以下。

（二）活动无耐力

患者在[时间，如2周内]活动耐力逐渐增强，能完成[具体活动，如在室内步行50米]而无明显不适。

（三）营养失调

患者在[时间，如1个月内]体重逐渐增加，血红蛋白、血清白蛋白等指标恢复正常范围。

（四）焦虑

患者在[时间，如3天内]焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）知识缺乏

患者及家属在[时间，如1周内]能掌握疾病相关知识及自我护理方法。

六、护理措施

（一）疼痛护理

-休息与体位：发作时立即让患者卧床休息，协助患者采取舒适体位，如半卧位或端坐位。

-吸氧：给予[氧流量，如2-4L/min]持续吸氧，以改善心肌缺氧状况。

-病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间等，同时监测心电图、血压、心率等变化。若胸痛不缓解或加重，及时通知医生。

-用药护理：遵医嘱给予硝酸甘油等药物舌下含服，观察药物疗效及不良反应，如有无头痛、头晕、面色潮红等。

（二）活动无耐力护理

-活动计划制定：根据患者心功能情况，制定个性化的活动计划。急性期绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量。如第1天可在床上进行四肢的被动活动；第2-3天可在床上进行翻身、坐起等主动活动；第4-5天可在床边站立、移步；第6-7天可在室内缓慢步行。

-活动过程监测：在患者活动过程中，密切观察患者的心率、呼吸、血压等生命体征及有无胸闷、气短等不适症状。若出现异常，立即停止活动，让患者休息。

（三）营养失调护理

-饮食评估：评估患者的饮食习惯和营养需求，与营养师共同制定饮食计划。

-饮食调整：给予低糖、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。增加膳食纤维的摄入，如蔬菜