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保险公司理赔业务操作规范手册

前言

理赔服务是保险公司履行保险合同义务、保障被保险人合法权益的关键环节，直接关系到公司的信誉与可持续发展。为规范理赔业务操作，提升理赔服务质量与效率，防范理赔风险，特制定本手册。本手册旨在为理赔从业人员提供清晰、专业、可操作的指引，确保每一笔理赔案件都能得到公正、及时、准确的处理。全体理赔人员须严格遵照执行。

第一章总则

1.1定义与适用范围

本手册所称理赔业务，是指保险事故发生后，保险公司根据保险合同约定，对被保险人或受益人提出的索赔请求进行受理、调查、审核、赔付等一系列活动的总称。本手册适用于公司所有保险产品的理赔处理流程及相关人员。

1.2基本原则

1.客户至上原则：以被保险人利益为出发点，提供专业、便捷、人性化的理赔服务。

2.重合同、守信用原则：严格依照保险合同条款约定及相关法律法规进行理赔处理，确保理赔结论的公正性与合法性。

3.及时准确原则：快速响应客户报案，在承诺时效内完成案件处理，保证理赔结果的准确性。

4.实事求是原则：以事实为依据，客观调查，准确核定保险责任和损失程度。

5.廉洁奉公原则：理赔人员须恪守职业道德，廉洁自律，严禁以权谋私、收受不当利益。

1.3职责分工

*理赔管理部门：负责理赔制度建设、流程优化、人员培训、权限管理、品质监控及重大案件协调。

*理赔受理部门：负责客户报案登记、案件信息录入、初步指导、资料接收。

*查勘定损部门：负责案件的现场查勘、损失核定、证据收集。

*理算核赔部门：负责索赔资料的审核、保险责任认定、损失金额理算、核赔审批。

*客户服务部门：负责理赔进度沟通、客户咨询解答、投诉处理。

第二章理赔操作流程

2.1报案受理

2.1.1报案渠道

客户可通过公司客服热线、官方网站、移动APP、营业网点及保险代理人等多种渠道报案。

2.1.2受理要求

受理人员接到报案后，应立即进行以下操作：

1.信息记录：准确记录报案人信息（姓名、联系方式、与被保险人关系）、被保险人信息、保单信息、事故发生时间、地点、原因、经过、损失情况等关键要素。

2.初步指导：向客户说明理赔所需材料、基本流程及时效要求，提醒客户注意现场保护（如适用）及安全。

3.案件登记：将报案信息准确录入理赔业务系统，生成报案号，并向客户反馈。

4.时效监控：确保报案信息在规定时间内流转至下一处理环节。

2.2案件调度与分配

理赔管理部门或系统根据案件类型、出险地点、案件复杂度等因素，将案件合理分配给相应的查勘定损人员或理算人员。调度应遵循就近、专业、高效的原则。

2.3现场查勘与调查取证（如适用）

2.3.1查勘准备

查勘人员接到任务后，应迅速与客户联系，确认查勘时间与地点，并准备必要的查勘工具和单证。

2.3.2现场查勘

1.核实信息：到达现场后，核实被保险人、出险标的、事故时间、地点等是否与报案信息一致。

2.调查事故原因：通过现场观察、询问当事人、走访目击者等方式，查明事故发生的真实原因和经过。

3.固定证据：对事故现场、受损标的进行拍照、录像，收集相关物证、书证（如事故证明、维修报价等）。

4.初步定损：对损失情况进行初步评估，告知客户后续处理步骤。

5.制作查勘报告：将查勘情况详细记录，客观、准确地撰写查勘报告，及时录入系统。

2.3.3非现场查勘

对于小额、远程或无需现场查勘的案件，可采用远程视频查勘、指导客户自行拍照上传等方式进行，确保信息的真实性与完整性。

2.4索赔资料收集与审核

2.4.1资料清单提供

根据案件类型，向客户提供清晰、完整的索赔资料清单，包括但不限于：保险单、身份证明、事故证明、损失清单、费用凭证、医疗记录等。

2.4.2资料接收与初审

1.接收客户提交的索赔资料，核对资料是否齐全、填写是否规范。

2.对不齐全或不符合要求的资料，一次性告知客户需补充或更正的内容。

3.在系统中标记资料接收状态。

2.5责任认定与损失核定

2.5.1责任认定

理算人员依据保险合同条款、相关法律法规及查勘调查结果，对是否属于保险责任、责任比例等进行认定。

*属于保险责任的，进入损失核定环节。

*不属于保险责任的，应说明理由，并按规定流程通知客户。

2.5.2损失核定

1.财产损失：根据保险标的的实际损失情况、维修方案、市场价格等，结合保险合同约定（如免赔额、赔付比例等），核定实际赔付金额。必要时可聘请第三方公估机构参与定损。

2.人身伤亡损失：根据医疗费用票据、伤残鉴定报告、误工证明等，依照相关标准及合同约定核定医疗费用、伤残赔偿金、误工费等。

2.6理算

理算人员根据责任认定结果、损失核定金额、保险合同条款（包括保额、免赔