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泪腺摘除手术同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________联系电话：__________（仅用于医疗沟通）

经治医师已详细向患者及/或家属（以下统称“患方”）告知病情、拟行手术方案及相关风险，患方已充分理解并提出疑问，经医师解答后，现确认以下内容：

一、患者当前病情及手术必要性

患者因“__________”（如：反复右侧泪腺区红肿疼痛伴溢泪2年，药物及局部理疗效果不佳；或：右侧泪腺区无痛性包块进行性增大3月，影像学提示占位性病变，不能排除良恶性肿瘤可能）收入院。经完善眼眶CT/MRI、泪腺功能检测（Schirmer试验、泪膜破裂时间）、血常规、凝血功能、感染筛查等检查，结合临床体征，目前诊断为：__________（如：慢性泪腺炎（右侧）；泪腺混合瘤（右侧，性质待病理）；泪腺腺样囊性癌（右侧，临床分期T2N0M0））。

患者目前症状（如：泪腺区持续胀痛、溢泪致视物模糊、包块压迫眼球引起复视；或肿瘤快速生长伴疼痛、影像学提示侵犯眶骨）已严重影响生活质量及视功能，且经规范保守治疗（如：抗生素/激素治疗3疗程、局部热敷理疗6周）后无缓解，病情呈进展趋势。根据《眼科学》（第9版）及《眼眶病学》诊疗指南，泪腺摘除术为目前针对该类疾病（如：药物控制无效的慢性泪腺炎、泪腺肿瘤）的标准治疗方案，可有效解除泪腺异常分泌或占位效应引起的症状，降低肿瘤播散风险（如为恶性病变），改善患者预后。

二、拟行手术名称及方式

拟行手术：__________（如：右侧泪腺摘除术；双侧泪腺部分切除术）。

手术方式：采用经皮肤切口（眉弓下缘或外眦部）或经结膜入路，在显微镜/内镜辅助下分离泪腺周围组织，切断泪腺导管及供血血管，完整切除泪腺组织（或部分切除病变组织），逐层缝合切口。若术中快速病理提示恶性肿瘤（如腺样囊性癌），需扩大切除范围（包括邻近软组织或眶骨），必要时联合眼眶内容物剜除术（需另行签署知情同意）。

三、手术风险及可能出现的并发症

尽管医师将严格遵循诊疗规范并采取一切必要措施降低风险，但受限于医学科学的局限性及个体差异，仍可能出现以下情况（包括但不限于）：

1.麻醉相关风险：本手术拟采用__________（局部浸润麻醉/全身麻醉）。局部麻醉可能出现药物过敏反应（皮疹、呼吸困难）、局麻药中毒（头晕、抽搐）；全身麻醉可能出现心脑血管意外（心肌梗死、脑梗死）、呼吸抑制、误吸、恶性高热等，严重时可危及生命。

2.术中出血：泪腺周围血管丰富（如颞浅动脉分支、泪腺动脉），分离过程中可能损伤血管导致出血。若出血量较大（＞50ml），可能需延长手术时间、压迫止血或电凝止血；极少数情况下可能因出血遮挡术野，导致手术无法完成或转为开放手术。

3.邻近组织损伤：

-眼球损伤：泪腺与眼球外侧壁紧邻，分离时可能误触角膜或巩膜，导致角膜上皮缺损（眼痛、畏光）、巩膜裂伤（需急诊缝合），严重时可能影响视力。

-眼外肌损伤：外直肌与泪腺相邻，若分离层次错误可能损伤肌肉或支配神经（动眼神经分支），术后出现复视、眼球运动受限（如外转障碍），部分患者需二期眼外肌矫正术。

-神经损伤：可能损伤眶上神经、泪腺神经分支，导致术区皮肤麻木、感觉异常（如针刺感、蚁行感），部分患者症状持续3-6个月，少数可能永久存在。

4.术后感染：手术切口（皮肤或结膜）可能因细菌污染发生感染（红肿、渗液、疼痛），需加强换药、口服或静脉使用抗生素；严重时可能发展为眼眶蜂窝织炎，需切开引流，延长住院时间。

5.泪液分泌异常：泪腺为主要泪液分泌腺体，切除后可能出现泪液分泌减少（Schirmer试验＜5mm/5min），导致干眼症（眼干、异物感、视力波动）。部分患者需长期使用人工泪液、佩戴湿房镜或行泪点栓塞术；极少数患者因严重干眼继发角膜溃疡，可能影响视力。

6.外观改变：

-皮肤切口可能遗留线性瘢痕（尤其瘢痕体质患者），早期呈红色隆起，3-6个月后逐渐软化，但部分患者瘢痕明显，影响面部美观。

-泪腺切除后眶内组织减少，可能出现眼睑凹陷（尤其双侧手术患者），可通过脂肪填充改善，但需二次手术。

7.症状未缓解或加重：

-若为慢性泪腺炎患者，可能因炎症已波及周围组织（如结膜杯状细胞），术后仍存在溢泪或眼干症状；

-若为肿瘤患者，可能因肿瘤侵犯范围超出术前评估（如侵犯眶骨或颅内），术后肿瘤复发（良性肿瘤复发率约5%-10%，恶性肿瘤如腺样囊性癌5年复发率＞40%），需补充放疗或化疗。

8.其他罕见并发症：包括切口裂开（因用力揉眼、感染等）、眼眶内血肿（