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肋骨骨折完整病历

患者男性，52岁，于2023年10月15日14时30分由家属搀扶步入急诊诊室。患者神清，表情痛苦，诉2小时前在家中搬运重物时不慎被木箱侧方撞击右侧胸壁，当时即感右侧前胸部剧烈锐痛，不敢深呼吸及咳嗽，伴局部烧灼感，无放射至肩背部，无头晕、黑矇，无恶心、呕吐，无咯血、呼吸困难。自行取坐位休息后疼痛无缓解，随由家属陪同就诊。病程中未进食水，未自行用药，二便未解。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，2018年因“左足跖骨骨折”行石膏外固定治疗（具体过程不详），无重大手术史。否认食物及药物过敏史。预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，长期从事搬运工作，否认吸烟史，偶饮白酒（每周约1-2次，每次50ml），否认吸毒史。居住环境干燥通风，无粉尘、化学物质接触史。婚育史：已婚，育1子1女，配偶及子女体健。

家族史：父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“肺癌”去世），否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：T36.8℃，P88次/分，R22次/分（浅快），BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧前胸部可见局限性皮肤瘀斑，范围约5cm×4cm，局部皮温稍高，无破损。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右侧第4-6肋间隙压痛（+++），以第5肋为著，局部可触及骨擦感，胸廓挤压试验阳性（前后挤压及左右挤压时均诱发明显疼痛），右侧呼吸动度减弱，左侧正常。双侧触觉语颤对称，无增强或减弱。叩诊双肺呈清音，肺下界位于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间，移动度约6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。脊柱四肢无畸形，左足背可见陈旧性手术瘢痕（长约3cm），无红肿压痛，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：急诊胸部正侧位X线片（2023-10-1515:00）示：右侧第4、5、6肋骨骨皮质连续性中断，断端对位对线可，未见明显移位；双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见实变影；双侧肋膈角锐利，膈面光整。胸部CT平扫+三维重建（2023-10-1515:30）示：右侧第4、5、6肋骨骨折，断端无明显移位，周围软组织肿胀；双肺实质内未见异常密度影，双肺门结构清晰，气管及各叶段支气管通畅；纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。血常规：白细胞计数7.8×10^9/L（参考值4.0-10.0×10^9/L），中性粒细胞百分比65%（40-75%），血红蛋白135g/L（130-175g/L），血小板计数220×10^9/L（125-350×10^9/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（11-13秒），活化部分凝血活酶时间32秒（25-35秒），纤维蛋白原3.2g/L（2-4g/L），D-二聚体0.2mg/L（＜0.5mg/L）。心电图：窦性心律，心率88次/分，各导联ST-T段无异常改变。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶15U/L（0-25U/L），肌钙蛋白I0.01ng/ml（＜0.04ng/ml）。

综合患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前考虑：右侧第4-6肋骨骨折（闭合性、多根单处）；右侧胸壁软组织挫伤。

需与以下疾病相鉴别：

1.创伤性气胸：多因肋骨断端刺破胸膜或肺组织所致，表现为突发胸痛、呼吸困难，患侧呼吸音减弱或消失，叩诊鼓音。本例患者无呼吸困难，双肺呼吸音清，胸部X线及CT未见气胸线，可排除。

2.心肌梗死：多有冠心病史，表现为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩背部，伴大汗、恶心，心电图可见ST段抬高或压低，心肌酶升高。本例患者疼痛局限于右侧胸壁，与体位及呼吸相关，心电图及心肌酶无异常，故可排除。

3.肋间神经痛：多无外伤史，疼痛沿肋间神经走行分布，呈刺痛或灼痛，咳嗽、深呼吸时加重，但无局部压痛及骨擦感。本例有明确外伤史，局部可触及骨擦感，影像学证实骨折，故可排除。

4.肝脾破裂：多因下胸部外伤累及腹腔脏器，表现为腹痛、腹膜刺激征，腹腔穿刺可抽出血性液体。本例腹部查体无阳性体征，CT未见腹腔积液，可排除。

诊疗计划如下：

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