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老年医学科建设与管理指南(2025年版)

一、老年医学科组织架构与人员配置

（一）组织架构

老年医学科应设立科主任、护士长职位。科主任全面负责科室的医疗、教学、科研、行政管理工作，制定科室发展规划、年度工作计划并组织实施。护士长负责科室护理管理工作，包括护理人员排班、培训、护理质量控制等。

科室可根据功能划分不同的医疗小组，如综合评估组、慢病管理组、康复治疗组等。综合评估组负责对老年患者进行全面的评估，包括身体功能、认知状态、心理状况等；慢病管理组专注于老年常见慢性病的诊断、治疗和随访；康复治疗组为有康复需求的老年患者制定个性化的康复方案。

（二）人员配置

1.医师

-每10-15张床位配备1名主任医师或副主任医师，负责指导临床工作、教学和科研。

-每5-8张床位配备1名主治医师，承担日常医疗工作，包括查房、病历书写、治疗方案制定等。

-每2-3张床位配备1名住院医师，负责患者的基础医疗服务，如采集病史、体格检查、医嘱执行等。

2.护士

-床护比应不低于1:0.6，即每1张床位至少配备0.6名护士。护士应具备丰富的老年护理经验和专业知识，能够熟练进行基础护理操作，如生命体征监测、给药、生活护理等。

-应配备一定数量的专科护士，如老年康复护理专科护士、老年心理护理专科护士等，为患者提供专业化的护理服务。

3.其他人员

-配备康复治疗师，根据患者的康复需求，开展物理治疗、作业治疗、言语治疗等康复训练。每15-20名有康复需求的患者配备1名康复治疗师。

-配备营养师，为老年患者制定合理的饮食计划，满足患者的营养需求。每30-40张床位配备1名营养师。

-配备心理治疗师，为存在心理问题的老年患者提供心理咨询和治疗服务。根据科室规模，可配备1-2名心理治疗师。

二、老年医学科诊疗服务规范

（一）患者评估

1.全面评估

-患者入院后24小时内，由综合评估组对患者进行全面评估。评估内容包括基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史、身体功能（如活动能力、平衡能力、日常生活自理能力等）、认知功能（如记忆力、注意力、定向力等）、心理状况（如焦虑、抑郁等）、营养状况等。

-采用标准化的评估工具，如简易精神状态检查表（MMSE）用于评估认知功能，老年抑郁量表（GDS）用于评估心理状况，微型营养评定法（MNA）用于评估营养状况等。

2.定期评估

-对于住院时间超过1周的患者，每周进行一次全面评估，及时了解患者病情变化和功能状态改变。

-对于病情不稳定或发生病情变化的患者，随时进行评估，调整治疗和护理方案。

（二）诊断与治疗

1.多学科协作诊断

-对于复杂疾病的老年患者，组织多学科会诊，包括内科、外科、神经科、心理科等相关科室专家，共同制定诊断和治疗方案。

-例如，对于患有冠心病、糖尿病且伴有认知障碍的老年患者，组织心内科、内分泌科、神经内科专家共同会诊，综合考虑患者的病情，制定个性化的治疗方案。

2.治疗原则

-遵循安全、有效、个体化的治疗原则。充分考虑老年患者的生理特点、器官功能减退、药物不良反应等因素，选择合适的治疗方法和药物。

-对于老年患者的药物治疗，应遵循“少用药、用必要药”的原则，避免药物相互作用和不良反应。关注药物的剂量调整，根据患者的肝肾功能、体重等因素合理确定药物剂量。

3.康复治疗

-对于有康复需求的老年患者，在病情稳定后尽早开展康复治疗。康复治疗方案应根据患者的评估结果制定，包括康复目标、康复方法、康复疗程等。

-康复治疗方法包括物理治疗（如按摩、牵引、电疗等）、作业治疗（如日常生活活动训练、手工艺制作等）、言语治疗（如语言训练、吞咽训练等）等。

（三）出院随访

1.出院指导

-患者出院前，责任护士对患者及其家属进行出院指导，包括用药指导、饮食指导、康复训练指导、复诊时间等。

-发放出院指导手册，内容详细、易懂，方便患者及其家属查阅。

2.随访计划

-建立出院患者随访档案，对出院患者进行定期随访。随访方式包括电话随访、门诊随访等。

-对于病情稳定的患者，出院后1个月、3个月、6个月进行电话随访，了解患者的康复情况、用药依从性等。对于病情复杂或有复发风险的患者，出院后2周进行门诊随访，必要时调整治疗方案。

三、老年医学科质量管理

（一）医疗质量控制

1.建立质量控制小组

-由科主任担任组长，成员包括医师、护士、康复治疗师等相关人员。质量控制小组定期召开会议，分析科室医疗质