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日间病房入住同意书

患者姓名：____________________性别：______年龄：______身份证号：______________________________

联系方式：____________________现住址：__________________________________________

医保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□其他：____________

为明确医患双方在日间病房诊疗过程中的权利与义务，保障患者安全及诊疗质量，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，经医患双方充分沟通，达成以下一致意见：

一、日间病房诊疗模式说明

日间病房是指患者在24小时内完成入院、检查、治疗及出院的诊疗模式（特殊情况下经评估可延长至48小时）。其适用范围为诊断明确、病情稳定、无需长期住院观察，且经临床评估符合日间诊疗路径的疾病或治疗项目，包括但不限于：

1.小型手术或操作：如脂肪瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术、内镜下息肉切除术、人工流产术等；

2.短期治疗项目：如化疗（需符合快速康复标准）、血液透析（规律维持治疗）、静脉输液（需控制在24小时内完成）等；

3.日间检查项目：如无痛胃肠镜检查、支气管镜检查（无复杂操作）、超声造影检查等。

患者经门诊医师评估符合日间病房收治条件后，由门诊开具《日间病房入院通知单》，患者需在规定时间内完成入院前检查（如血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图等），检查结果符合安全标准后方可办理入院。入院后，主管医师将根据患者病情制定个性化诊疗计划，明确诊疗项目、时间节点及出院标准（如生命体征平稳、无活动性出血、无严重术后反应等）。

二、患者权利与义务

（一）患者权利

1.知情权：有权了解自身病情、诊断结果、拟实施的诊疗方案（包括手术方式、药物名称及作用、检查目的等）、预期效果、可能风险及替代方案，医务人员将以书面或口头形式向患者或其委托人详细说明。

2.选择权：在充分知情的前提下，有权选择是否接受某项诊疗措施；拒绝治疗时需签署《拒绝诊疗同意书》，并自行承担可能的风险及后果。

3.隐私权：个人信息（包括姓名、住址、联系方式、病史等）及医疗数据（如检查报告、病历记录）受法律保护，医院将严格按照《中华人民共和国个人信息保护法》及《医疗机构病历管理规定》予以保密，未经患者或其委托人同意，不向无关第三方披露（法律另有规定的除外）。

4.监督权：有权对病房环境、服务质量、诊疗行为提出意见或建议，可通过医院投诉渠道（如客服中心、院长信箱）反馈，医院将在3个工作日内予以答复。

（二）患者义务

1.如实告知义务：需向医务人员如实陈述病史（包括过敏史、既往疾病史、用药史、心理及精神状况等），隐瞒或虚假陈述可能导致诊疗错误，后果由患者自行承担。

2.配合诊疗义务：需严格遵守医嘱，按时接受检查、治疗及护理；不得擅自调整治疗方案（如自行增减药量、提前终止输液等），否则可能影响疗效或引发并发症。

3.遵守病房管理义务：需遵守医院制定的日间病房管理制度，包括但不限于：

-按规定时间办理入院（通常为当日8:00-10:00）及出院（通常为当日16:00前，特殊情况不超过20:00）；

-不得携带危险物品（如刀具、易燃品）、宠物进入病房；

-保持病房安静（每日22:00至次日6:00为静音时段），避免影响他人；

-按要求佩戴腕带，不得转借或损毁。

4.费用支付义务：需按规定缴纳住院押金及诊疗费用，出院时结清所有费用（包括医保报销后的自付部分）；因欠费导致诊疗延误的，责任由患者承担。

三、医疗风险告知

尽管医务人员将严格遵循诊疗规范，尽最大努力降低风险，但医疗行为本身具有不确定性，可能出现以下风险及意外情况：

（一）基础医疗风险

1.麻醉相关风险：无论选择局部麻醉、静脉麻醉或椎管内麻醉，均可能出现过敏反应（如皮疹、呼吸困难）、血压波动（如低血压、高血压）、呼吸抑制（需气管插管辅助通气）等，严重时可危及生命。

2.感染风险：诊疗过程中可能因患者自身免疫力低下、操作环境暴露或器械消毒不彻底（虽医院已严格执行无菌操作）引发局部感染（如切口红肿、渗液）或全身感染（如发热、败血症）。

3.药物不良反应：部分药物（如抗生素、化疗药）可能引起恶心、呕吐、皮疹、肝肾功能损伤等反应，极少数情况下可发生过敏性休克（需立即抢救）。

（二）特异性诊疗风险

1.手术/操作相关风险：

-出血：手术中或术后可能出现创面渗血、血管损伤出血，严重时需二次手