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入院知情同意书无医师签字整改措施

为规范医疗文书管理，保障患者合法权益，切实落实《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等法规要求，针对近期医疗质量检查中发现的入院知情同意书无医师签字问题，现结合医院实际情况，制定以下系统性整改措施。

一、问题溯源与现状分析

通过对近3个月12个临床科室300份入院病历的专项抽查，发现知情同意书无医师签字问题集中出现在以下场景：急诊患者紧急入院时，首诊医师完成病情评估后未及时补签；低年资住院医师独立接诊时，对文书规范认知不足；多学科会诊后，参与会诊医师未在相关同意书中签署意见；夜班及节假日时段，值班医师因工作繁忙遗漏签字环节；部分医师存在电子签名等同于手写签名的认知误区，未在纸质版同意书上同步签字。

经科室座谈、医师访谈及流程追溯，问题根源可归纳为三方面：其一，部分医务人员对知情同意书的法律属性认识不足，未将签字行为视为履行告知义务的法定要件；其二，入院接诊流程中缺乏文书签署确认的关键节点控制，现有电子病历系统虽设置签字提醒功能，但未与患者入科登记形成强制关联；其三，科室质量控制小组对文书规范的日常督导存在盲区，部分质控员仅关注病历完整性，未将签字合规性纳入重点核查项。

二、整改目标设定

通过3个月集中整改，实现以下目标：（1）入院知情同意书医师签字完整率达100%；（2）医务人员对知情同意书法律意义及签字规范的知晓率达100%；（3）建立覆盖接诊、告知、签署、归档全流程的闭环管理机制；（4）形成科室自查-质管科抽查-院领导督查三级监督体系，确保问题零反弹。

三、具体整改措施

（一）强化法规培训，提升认知水平

1.分层分类开展专题培训。医务科联合质控科、法务部制定《入院知情同意书签署规范培训方案》，分三个层级实施：

-针对全体医师（含规培生、进修生），开展知情同意的法律边界与文书规范必修课，内容涵盖《民法典》第1219条关于患者知情同意权的规定、《病历书写基本规范》第23条对知情同意书签字的具体要求、最高人民法院相关医疗损害责任纠纷典型案例解析，培训时长4学时，考核合格后方可独立接诊。

-针对低年资住院医师（工作年限≤3年），增设急诊/夜间接诊场景下的文书签署技巧小班化实训，通过模拟急性心梗患者入院-病情告知-签字确认全流程，重点训练先口头告知、后补签字的操作规范，要求每人完成3次场景演练并通过带教老师评估。

-针对科室质控员，组织文书质控要点进阶培训，重点讲解知情同意书签字的核查标准（包括签字人资质、签字时间、签名与医师执业证书一致性等），培训后发放《知情同意书质控核查表》，明确双人双签（质控员+科主任）的复核要求。

2.建立常态化学习机制。将知情同意书签署规范纳入科室早交班、病例讨论固定议题，每周由1名医师分享1例签字不规范案例并提出改进建议；每月由医务科整理《近期文书问题通报》，通过医院OA系统、微信工作群推送，同步在门诊大厅电子屏公示整改成效，接受患者监督。

（二）优化流程设计，实施节点控制

1.重构入院接诊流程。在现有患者入科-病情评估-初步诊断-制定方案流程中，新增知情告知-签署确认-系统登记三个关键节点，具体操作如下：

-接诊医师完成病史采集后，需向患者或其法定代理人（授权委托人）口头告知病情、诊疗方案、风险及替代方案，同步出示纸质版《入院知情同意书》，明确告知医师签字是确认告知行为的法律依据。

-患者或代理人签署意见后，接诊医师须当场在医师签名栏手写签字并注明时间，禁止他人代签或事后补签（急诊抢救情况除外，但需在抢救结束后6小时内补签并注明原因）。

-签字完成后，接诊护士核对签字完整性，通过电子病历系统扫描上传，系统自动生成签字完成标识，未完成标识的病历无法提交归档。

2.升级电子病历系统功能。信息科对电子病历系统进行专项改造：

-增加签字必填强制校验功能，当医师试图提交未签字的知情同意书时，系统自动弹窗提示请完成医师签字，且无法进行下一步操作。

-开发签字追溯模块，记录每份同意书的签字时间、签字人IP地址及终端设备信息，实现签字行为的可追溯管理。

-与HIS系统对接，将知情同意书签字完成率纳入科室医疗质量实时监控看板，每日9时自动推送前一日各科室签字情况，对完成率低于95%的科室发送预警通知。

（三）完善质控体系，强化责任落实

1.明确三级质控责任。

-一级质控（科室自查）：各临床科室成立由科主任任组长、护士长及2名高年资医师任组员的质控小组，每日对出院病历进行100%自查，重点核查知情同意书签字是否符合谁告知、谁签字原则（实习医师、试用期医师不得单独签字，需经带教医师审核并双签），