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日间手术(检查、治疗)麻醉知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

手术日期：__________拟行手术名称：__________拟行麻醉方式：__________（如全身麻醉/椎管内麻醉/神经阻滞麻醉/局部麻醉等，根据实际情况填写）

一、麻醉前评估与患者健康状况说明

经麻醉医师术前访视评估，您目前的健康状况及相关信息如下（请核对并确认以下内容与实际情况一致）：

1.现病史：主诉__________（如“右上腹疼痛1周”“膝关节疼痛伴活动受限2月”等），目前症状__________（如“疼痛评分NRS4分，无发热、呕吐”“活动时疼痛加重，静息时缓解”等），近期未出现__________（如“意识障碍、呼吸困难、严重心律失常”等需紧急处理的症状）。

2.既往史：曾患__________（如“高血压病5年，规律服用氨氯地平5mg/日，血压控制于130/80mmHg左右”“2型糖尿病3年，皮下注射胰岛素控制，空腹血糖6-7mmol/L”“过敏性鼻炎，对尘螨过敏”等）；无__________（如“冠心病、脑卒中、哮喘急性发作史”等重大疾病史，或根据实际情况填写“有冠心病史，3年前行PCI术，目前规律服用阿司匹林、阿托伐他汀”）。

3.过敏史：明确对__________（如“青霉素、碘对比剂”等）过敏，表现为__________（如“皮疹、呼吸困难”）；未发现对__________（如“局麻药、麻醉性镇痛药”）过敏史（或根据实际情况填写“曾有头孢类药物过敏史，表现为荨麻疹”）。

4.用药史：目前规律服用__________（如“华法林2.5mg/日，INR2.0-2.5”“二甲双胍0.5gtid”），近期未使用__________（如“单胺氧化酶抑制剂、免疫抑制剂”等可能影响麻醉的药物）；术前已遵医嘱__________（如“停用华法林5天，改用低分子肝素桥接”“继续服用降压药至手术当日晨，少量温水送服”）。

5.辅助检查结果：血常规（Hb__________g/L，PLT__________×10?/L）、凝血功能（PT__________秒，APTT__________秒）、肝肾功能（ALT__________U/L，Cr__________μmol/L）、心电图（__________，如“窦性心律，大致正常”“偶发房性早搏”）、胸部X线/CT（__________，如“双肺纹理清晰，未见实质性病变”“慢性支气管炎表现”）均未见明显异常（或根据实际情况描述异常结果及处理措施，如“Hb105g/L，考虑轻度贫血，已排除活动性出血，不影响今日麻醉”）。

二、麻醉方式选择依据及替代方案

根据您的手术需求（__________，如“膝关节镜下半月板修整术，需下肢无痛及肌肉松弛”“宫腔镜检查，需宫颈松弛及术区无痛”）、基础疾病（__________，如“高血压病，需避免麻醉诱导期血压剧烈波动”“哮喘史，需选择对气道刺激小的麻醉药物”）及身体状况（__________，如“BMI22kg/m2，无困难气道特征”“张口度3横指，甲颏距离6cm，气道评估MallampatiⅡ级”），经麻醉医师综合评估，建议选择__________麻醉方式（如“全身麻醉（静脉复合吸入）”“超声引导下股神经+坐骨神经阻滞”）。选择该方式的主要原因如下：

-能有效满足手术对镇痛、肌松、镇静的需求（如“全身麻醉可确保您术中无意识、无疼痛，满足宫腔镜检查对宫颈松弛的要求”“神经阻滞可提供精准区域镇痛，减少全身药物用量，利于术后快速恢复”）；

-与您的基础疾病兼容性良好（如“所选麻醉药物对循环影响小，适合高血压患者维持血压稳定”“区域麻醉避免气道操作，降低哮喘患者喉痉挛风险”）；

-符合日间手术快速康复要求（如“使用短效麻醉药物，预计术后30分钟内清醒，符合日间手术离院标准”）。

若您对建议的麻醉方式有疑虑，可考虑以下替代方案（需结合实际情况说明）：

1.方案一：__________（如“椎管内麻醉”）；

-优点：__________（如“无需气管插管，减少气道刺激；术后恢复快”）；

-缺点：__________（如“可能出现阻滞不全，需辅助镇静药物；对穿刺体位有要求，若您无法配合侧卧可能影响操作”）；

-适用条件：__________（如“无腰椎手术史、凝血功能正常”）。

2.方案二：__________（如“局部麻醉+静脉镇静”）；

-优点：__________（如“对全身影响小，适合合并严重心肺疾病患者”）；

-缺点：__