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门诊外科手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

拟行手术名称：__________（如：左腹股沟疝无张力修补术/右拇指狭窄性腱鞘炎松解术/体表脂肪瘤切除术等，根据实际情况填写）

术前诊断：__________（如：左腹股沟斜疝/右拇指狭窄性腱鞘炎/右背部皮下脂肪瘤等，根据实际情况填写）

一、手术必要性及预期目标

根据您的病史、体格检查及辅助检查（如超声、CT、实验室检验等）结果，目前诊断为__________（具体诊断）。该疾病当前已出现__________（如：疼痛进行性加重、包块增大压迫周围组织、存在恶变风险、影响肢体功能活动等）临床表现，若不及时干预，可能进一步发展为__________（如：疝内容物嵌顿坏死、肌腱断裂、肿瘤转移、功能障碍不可逆等）严重后果。

本次手术的主要目的为：①__________（如：切除病变组织，消除病灶）；②__________（如：修复解剖结构，恢复正常生理功能）；③__________（如：明确病理诊断，指导后续治疗）。预期术后可改善__________（如：疼痛症状缓解、包块消失、关节活动度恢复等），降低__________（如：嵌顿、恶变、功能丧失等）风险。

二、手术风险及可能出现的并发症

任何手术均存在潜在风险，尽管我们将严格遵循医疗规范、采取必要预防措施，但仍可能出现以下情况（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

本次手术拟采用__________麻醉方式（如：局部浸润麻醉/神经阻滞麻醉/静脉全身麻醉等）。麻醉过程中及术后可能出现：

1.麻醉药物过敏反应（轻度表现为皮疹、瘙痒，重度可出现喉头水肿、过敏性休克，需紧急抢救）；

2.局部麻醉药物毒性反应（如头晕、耳鸣、口舌麻木，严重时可致抽搐、呼吸循环抑制）；

3.神经阻滞麻醉相关损伤（如穿刺部位血肿、神经暂时性或永久性损伤，表现为局部麻木、疼痛或运动障碍）；

4.全身麻醉后短暂性认知功能障碍、恶心呕吐等。

（二）术中风险及意外

1.出血：手术区域血管丰富或病变组织与周围血管粘连时，可能出现术中出血（如皮下血管损伤、深部动脉/静脉破裂）。若出血量较大（超过__________ml），可能需延长手术时间、追加止血措施（如电凝、缝扎、使用止血材料），必要时需转住院进一步处理；

2.邻近组织/器官损伤：由于解剖变异或病变组织与周围结构粘连（如疝囊与精索粘连、脂肪瘤与神经束膜粘连），可能误伤__________（如：精索、神经、肌肉、血管、肌腱等），导致__________（如：睾丸血运障碍、局部感觉异常、肌力下降等）；

3.病变范围超出预期：术中探查可能发现病变范围比术前评估更广（如脂肪瘤边界不清、疝囊延伸至异常位置），需扩大切除范围或调整手术方式（如由开放手术转为腹腔镜辅助）；

4.突发心脑血管事件：因疼痛刺激、紧张焦虑等因素，可能诱发心律失常、心肌缺血、高血压危象或脑血管意外（如脑梗死、脑出血），需暂停手术并请相关科室会诊处理。

（三）术后近期并发症

1.切口感染：表现为切口红肿、渗液、疼痛，严重时出现化脓、皮下积脓。需加强换药、使用抗生素，必要时拆除部分缝线引流；

2.切口出血/血肿：术后24-48小时内切口渗血增多或局部肿胀，可能因止血不彻底、患者凝血功能异常或术后活动不当引起。小血肿可自行吸收，较大血肿需加压包扎或穿刺抽吸，极少数需二次手术止血；

3.血清肿：多见于脂肪组织丰富区域（如腹部、背部），表现为切口下液性包块，可能需穿刺抽液或加压包扎；

4.疼痛：术后切口疼痛为正常现象，多数可通过口服止痛药缓解；若出现剧烈疼痛或疼痛范围扩大，需警惕感染、血肿或神经损伤；

5.深静脉血栓形成：术后活动减少可能导致下肢静脉血流缓慢，尤其合并高血压、糖尿病、肥胖等高危因素时，可能出现下肢肿胀、疼痛，严重时血栓脱落可致肺栓塞（表现为胸痛、呼吸困难、咯血，危及生命）；

6.麻醉后恢复延迟：少数患者可能出现意识恢复缓慢、呼吸抑制等，需延长观察时间或转入复苏室监测；

7.其他：如植入物相关反应（使用补片时可能出现排异反应，表现为局部异物感、慢性疼痛）、引流管相关并发症（如堵塞、脱落）等。

（四）术后远期并发症

1.切口愈合不良：包括切口裂开（多因感染、营养不良、剧烈活动引起）、瘢痕增生（瘢痕体质患者可能出现明显瘢痕疙瘩，影响外观或活动）；

2.功能障碍：若术中神经、肌腱损伤未完全恢复，可能遗留__________（如：手指活动受限、局部感觉减退）；

3.复发：部分疾病（如疝、腱鞘炎、脂肪瘤）存在