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临床急救记录表格标准格式与填写指南

临床急救记录是急诊医疗工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对患者急救过程的客观、及时、准确的文字记载，更是医疗质量评估、医患沟通、法律举证以及临床科研的重要依据。一份规范、完整的急救记录，能够清晰展现急救团队的决策思路、处置流程和患者病情变化，对于保障医疗安全、提升急救水平具有至关重要的意义。本指南旨在提供一套相对统一的临床急救记录表格标准格式及详尽的填写要求，以期为一线急救人员提供实用的操作规范。

一、临床急救记录表格标准格式

临床急救记录表格的设计应遵循及时性、准确性、完整性、规范性、客观性、逻辑性的原则，力求结构清晰、重点突出、便于快速填写和后续查阅。

（一）基本信息区

此区域位于表格最前端，用于记录患者的核心身份识别信息及急救事件的基本要素。

1.患者标识信息：

*姓名：清晰填写患者全名。

*性别：男/女/不详。

*年龄：具体年龄（岁），儿童可记为“X岁X月”，婴幼儿可记为“X月”，无法确认时可记录大致年龄段（如“中年”、“老年”）。

*联系电话：尽可能获取并填写患者或其家属/陪同人员的有效联系方式。

*身份证号/医保卡号：根据实际情况及管理要求填写，非必填，但如能获取应尽量填写以利身份确认。

*就诊卡号/病历号：如为本院复诊患者或已建立就诊卡，需填写。

2.急救事件信息：

*接诊时间：精确到分钟，格式统一为“YYYY-MM-DDHH:MM”（例如：2023-10-2614:30）。指急救人员与患者首次接触，开始进行评估和处置的时间。

*接诊地点：详细记录患者被发现或被送达的具体地点，如“本院急诊科抢救室1床”、“XX路XX号交通事故现场”。

*送达方式：如“自行步入”、“平车推入”、“轮椅推入”、“120救护车送达”、“其他车辆送达”。

（二）病情评估与处置记录区（核心区域）

此区域为急救记录的核心，应按照时间顺序或逻辑顺序，详细记录从接诊到患者转归（如住院、离院、死亡、转院）整个过程中的关键评估、决策、处置及病情变化。建议采用时间轴式或分点叙述式填写，确保记录的连贯性和条理性。

1.初始评估（InitialAssessment）：

*生命体征（VitalSigns,VS）：记录首次评估及后续关键时间点的生命体征。

*体温（T）：℃，注明测量方式（腋温、额温、耳温）。

*脉搏（P）：次/分，注明节律（齐/不齐）、强弱。

*呼吸（R）：次/分，注明呼吸节律（平稳/浅快/深大/费力/表浅）、有无呼吸困难、发绀。

*血压（BP）：mmHg，注明测量部位（左上肢/右上肢/下肢）、体位（平卧位/坐位）。

*血氧饱和度（SpO?）：%，注明吸氧方式及氧流量（如“未吸氧状态下SpO?85%”、“鼻导管吸氧3L/min下SpO?95%”）。

*神志状态：采用通用的评估方法，如GCS（格拉斯哥昏迷评分），记录具体分值（E_X_V_X_M_X=X分），并辅以简要描述，如“神志清楚，精神萎靡”、“嗜睡，可唤醒，唤醒后能简单对答”、“浅昏迷，刺痛有反应”、“深昏迷，刺痛无反应”。

*简要病史与查体：

*现病史（BriefHistoryofPresentIllness,HPI）：在病情允许情况下，快速采集与本次发病相关的重要信息，包括发病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（已行何种处理及效果）。力求简明扼要。

*既往史（PastMedicalHistory,PMH）：重点询问与本次急救相关的基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、哮喘、过敏史（药物、食物）、手术史等。

*体格检查（PhysicalExamination,PE）：重点记录与主诉和诊断相关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。按照头、颈、胸、腹、脊柱四肢、神经系统的顺序进行，突出重点。例如：

*头颈部：瞳孔（大小、对光反射）、有无外伤、颈静脉充盈情况。

*胸部：双肺呼吸音（清/粗/闻及干湿性啰音/哮鸣音/呼吸音减弱或消失），心率、心律、心音强度、有无杂音。

*腹部：腹式呼吸、腹肌紧张度、压痛、反跳痛、移动性浊音、肠鸣音。

*神经系统：肌力、肌张力、病理征等（结合神志状态评估）。

2.急救措施与处置：

*重要操作记录：逐项记录所执行的各项急救操作，包括但不限于：

*气道管理：如“清理呼吸道分泌物”、“经口气管插管（型号、深度、插管时间、确认方法如ETCO?监测、听诊双肺呼吸音）”、“球囊面罩通气”、“气管切开（如在急诊进行）”。

*呼吸支持：如“鼻导管吸氧（流量）”、“面罩吸氧（流量/模式）”、“无创呼吸机辅助通气（模式、