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郑州经贸学院外出实习申请表（自主实习）

院（部）：

学生姓名

班级

课程名称

实

习

单

位

单位名称

实习岗位

单位地址

单位电话

企

业

导

师

姓名

移动电话

职称/

职务

固定办公电话

开始时间

结束时间

自主外出

实习要求

及学生和家长

承诺

1.本人自愿放弃学校统一安排的单位实习，经家长同意，申请自行联系实习，并按要求提供实习证明等相关材料，必须在要求时间内返校。

2.在校外实习的学生必须保持通讯畅通，每周与校内指导老师、辅导员联系，汇报自己的工作进展情况，了解学校各阶段的工作安排。如未及时联系或与本人联系不上造成的损失，由本人承担，与学校无关。

3.在校外实习的学生必须严格遵守各项安全规定，加强安全防范意识，负责自己的人身财产安全。在校外实习的学生必须在单位认真进行实践实习，不得中途更换单位及实习实践内容。

4.学生外出实习期间，我校不负监督权。学生实习期间的一切人身安全、言行举止、安全责任均由学生本人、学生家长和实习单位共同承担。

学

生

家

长

父亲姓名

联系电话

母亲姓名

联系电话

承诺人签字：家长签字：

年月日

指导教师意见：

教研室主任意见：

主管副院长意见：

辅导员意见：

学工办主任意见：

党委副书记意见：