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手术史及相关医疗操作经验
姓名：___________________性别：___________________年龄：____________________
就诊日期：________________医院/诊所名称：___________________
请您提供以下相关信息，以便我们了解您的手术史及相关医疗操作经验。
1.过去是否有过任何手术操作经历？
是（）否（）
-如果是，请提供手术名称、手术日期、手术原因以及手术医院的名称。
2.是否曾接受过局部或全身麻醉？
是（）否（）
-如果是，请提供麻醉类型（局部麻醉、全身麻醉等）、麻醉日期以及麻醉医院的名称。
3.是否有药物过敏史或特殊药物反应？
是（）否（）
-如果是，请提供药物名称、过敏反应症状以及最后一次过敏反应的日期。
4.是否有妊娠史或曾经生育？
是（）否（）
-如果是，请提供妊娠次数、分娩方式（顺产、剖宫产等）以及最近一次分娩的日期。
5.是否有慢性疾病或曾接受长期治疗？
是（）否（）
-如果是，请提供疾病名称、诊断时间、医院名称以及治疗方式。
6.是否在过去的一年内存在任何医疗操作或治疗？
是（）否（）
-如果是，请提供操作/治疗的类型、日期以及医院名称。
7.是否有任何家族疾病史？
是（）否（）
-如果是，请提供家族成员姓名、疾病名称以及与您的关系。
8.是否服用任何处方药、非处方药或补充剂？
是（）否（）
-如果是，请提供药物名称、用药时间以及服用剂量。
9.是否参与过任何体育运动或高强度活动？
是（）否（）
-如果是，请提供运动类型、活动频率以及是否存在受伤情况。
请在以下空白处提供您认为对我们了解您的手术史及相关医疗操作经验有帮助的其他信息。
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感谢您填写以上信息。这些信息将有助于医生评估您的体检结果，并为您提供更准确的医疗建议和服务。如有需要，我们的医务人员将与您进一步探讨并核实这些信息。
注意事项：
-所提供的信息将被妥善保密并仅供医疗目的使用。
-如有任何疑问，请与医务人员取得联系，以便进行进一步的说明和资讯。
医院/诊所盖章：___________________签字：____________________日期：___________________
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