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风湿免疫科疾病临床路径

一、类风湿关节炎临床路径

（一）适用对象

第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10：M05-M06），符合2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）类风湿关节炎分类标准。

（二）诊断依据

根据2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）类风湿关节炎分类标准，满足以下条件：

1.关节受累情况：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；受累关节需排除其他疾病所致。

2.血清学（至少1项）：类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性。

3.滑膜炎持续时间：≥6周。

4.急性时相反应物（至少1项）：红细胞沉降率（ESR）或C反应蛋白（CRP）升高。

（三）进入路径标准

1.第一诊断必须符合类风湿关节炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）住院期间检查项目

1.必需的检查项目

-实验室检查：血常规、尿常规、便常规+潜血；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；RF、抗CCP抗体、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体、补体C3、C4；ESR、CRP。

-影像学检查：双手+双足X线片；胸部正侧位片。

2.根据患者情况可选择的检查项目

-实验室检查：抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗Sa抗体；人类白细胞抗原B27（HLA-B27）；免疫球蛋白全套；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

-影像学检查：关节超声、关节MRI；胸部CT。

-其他检查：心电图、心脏超声。

（五）治疗方案的选择

1.一般治疗：休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（缓解期）、物理疗法等。

2.药物治疗

-非甾体抗炎药（NSAIDs）：根据患者情况选择一种NSAIDs，如布洛芬、萘普生、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等。注意其不良反应，尤其是胃肠道反应和心血管不良反应。

-改善病情抗风湿药（DMARDs）：首选甲氨蝶呤（MTX），可单独使用或与其他DMARDs联合使用。其他常用的DMARDs包括来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等。

-糖皮质激素：适用于有系统症状如发热、血管炎、浆膜炎等，或关节症状严重、NSAIDs及DMARDs治疗效果不佳的患者。一般采用小剂量（泼尼松≤10mg/d），病情控制后逐渐减量。

-生物制剂：对于传统DMARDs治疗效果不佳的患者，可考虑使用生物制剂，如肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂、白细胞介素-6（IL-6）拮抗剂等。

（六）出院标准

1.关节肿痛症状缓解，病情得到有效控制。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（七）变异及原因分析

1.病情复杂，出现严重的关节外表现，如肺间质病变、血管炎等，需要调整治疗方案，延长住院时间。

2.治疗过程中出现药物不良反应，需要调整药物剂量或更换药物。

3.患者依从性差，不配合治疗，影响治疗效果。

二、系统性红斑狼疮临床路径

（一）适用对象

第一诊断为系统性红斑狼疮（ICD-10：M32），符合1997年美国风湿病学会（ACR）修订的系统性红斑狼疮分类标准或2012年系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC）分类标准。

（二）诊断依据

根据1997年美国风湿病学会（ACR）修订的系统性红斑狼疮分类标准，满足以下11项中4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为系统性红斑狼疮：

1.颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。

2.盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

3.光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。

4.口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。

5.关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液。

6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎。

7.肾脏病变：蛋白尿＞0.5g/24h或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。

8.神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。

9.血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少（＜4.0×10?/L），或淋巴细胞减少（＜1.5×10?/L），或血小板减少（＜100×10?/L）。

10.免疫学异常：抗双链DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性中一项阳性）。

11.抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。

（三）进入路径标准

1.第一诊断