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手术风险评估

手术风险评估体检表格

患者姓名：_____________________性别：________________年龄：______________

**基本信息**

1.主要病情：_______________________________________________________

2.手术名称：_______________________________________________________

3.手术日期：_____________________手术地点：____________________

4.手术级别：（）择期手术（）急诊手术

5.手术部位：_______________________________________________________

**患者身体情况**

1.有无明显的病史或慢性疾病？（例如高血压、糖尿病等）（）是（）否

-如果是，请注明具体病史：________________________________________

2.是否有药物过敏史？（）是（）否

-如果是，请注明具体过敏药物：____________________________________

3.是否有家族遗传性疾病史？（）是（）否

-如果是，请注明具体疾病：________________________________________

4.是否有手术并发症史？（）是（）否

-如果是，请注明具体并发症：______________________________________

5.是否有精神或心理疾病史？（）是（）否

-如果是，请注明具体疾病：________________________________________

**检查项目**

1.体重：_____________kg身高：_____________cm

2.血压：_____________mmHg心率：_____________次/分钟

3.呼吸频率：_____________次/分钟体温：_____________℃

4.血常规检查（如需进行，请在下方勾选）：

-（）白细胞计数

-（）红细胞计数

-（）血小板计数

-（）血红蛋白测定

-（）血液凝固功能检查

5.尿常规检查（如需进行，请在下方勾选）：

-（）尿蛋白

-（）尿糖

-（）尿酮体

-（）尿培养

-（）尿沉渣镜检

6.心电图检查（如需进行，请在下方勾选）：

-（）静息心电图

-（）动态心电图

-（）负荷心电图

7.肺功能检查（如需进行，请在下方勾选）：

-（）肺活量测定

-（）一秒钟用力呼气容积测定

-（）最大呼气流速测定

8.血气分析（如需进行，请在下方勾选）：

-（）动脉血气分析

-（）静脉血气分析

9.心脏超声心动图（如需进行，请在下方勾选）：

-（）室壁运动异常评估

-（）瓣膜功能评估

-（）心室功能评估

10.各项血液生化指标（如需进行，请在下方勾选）：

-（）血糖

-（）肾功能

-（）肝功能

-（）电解质

-（）C-反应蛋白

-（）凝血酶原时间

-（）国际标准化比值

-（）乙型肝炎病毒表面抗原

-（）艾滋病病毒抗体

**其他检查项目**

1.是否需要胸部X光片检查？（）是（）否

2.是否需要脑部CT/MRI检查？（）是（）否

3.是否需要全身骨密度检查？（）是（）否

**手术风险评估结果**

根据患者的身体状况和以上所有的检查结果，综合评估后，得出如下手术风险评估结果：

根据患者的整体情况，手术风险评估结果为：（）低风险（）中风险（）高风险

**备注**

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