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食品过敏原检查

食品过敏原检查体检表格

姓名:________________性别:________________年龄:________________

联系电话:________________身体状况:________________监护人姓名:________________

家庭住址:________________职业:________________联系邮箱:________________

病史:

1.是否有过食物过敏反应？是/否

如果是，请填写过敏食物名称:________________

2.是否有其他过敏史（如花粉、尘螨等）？是/否

如果是，请填写过敏源名称:________________

就诊目的:

1.是否出现食物过敏相关症状？是/否

如果是，请在下面相应症状前的方框内打勾(/):

a)皮肤过敏反应:皮疹、红肿、瘙痒

b)呼吸道过敏反应:喷嚏、流涕、喉咙不适、呼吸困难

c)消化道过敏反应:呕吐、腹泻、腹痛

2.是否希望确认具体过敏源？是/否

如果是，请在下面相应食物前的方框内打勾(/):

a)蛋类

b)乳制品

c)鱼类

d)贝类

e)花生

f)大豆

g)小麦

h)坚果

i)草莓

j)其他（请具体注明）:________________

就诊历史记录:

1.是否曾经进行过食物过敏原或免疫球蛋白E(IgE)检测？是/否

如果是，请填写检测项目、结果和检测时间:________________

2.是否曾经就诊过过敏专科？是/否

如果是，请填写就诊医院、医生和就诊时间:________________

生活习惯和饮食状况:

1.是否有特殊饮食要求？是/否

如果是，请填写特殊饮食要求:________________

2.是否有食物偏好或忌口？是/否

如果是，请填写偏好或忌口的食物:________________

其他事项填写:

您认为对于食物过敏原检查有哪些更多需求或补充信息，请在下面填写:________________

您理解食物过敏性反应可能存在的风险，并愿意参与食物过敏原检查吗？是/否

申明：

本人已如实填写上述信息，并对结果负责。所提供的信息将仅用于医学目的，绝不会泄露给其他个人或机构。

签字:________________

签订日期:________________

请将填写完整的表格呈交给医务人员，在接受食物过敏原检查时务必服从医生指导并按照医嘱提供所需的样本。感谢您的配合！