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脑血管疾病病历模板示范

一、一般项目

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁民族：[民族]婚否：[婚/否/离异/丧偶]

出生地：[省/市/县]职业：[具体职业]入院日期：[年-月-日时:分]

病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]记录日期：[年-月-日时:分]

主诉：[主要症状及其持续时间，力求简明扼要，如：突发右侧肢体无力伴言语不清X小时/天]

二、现病史

患者缘于入院前[具体时间，如：X小时/X天]，无明显诱因/或在[具体诱因，如：情绪激动、劳累、排便后]突然出现[主要症状1，如：右侧肢体无力]，表现为[症状1的具体描述，如：持物不稳，行走时向右侧偏斜，右上肢抬举不能/力弱，右下肢站立及行走费力]，同时/随后出现[主要症状2，如：言语不清]，表现为[症状2的具体描述，如：说话吐字不清晰，旁人可部分理解/完全不能理解，或仅能发出单音节/无法发声]，/伴[伴随症状，如：头晕、头痛（部位、性质、程度）、恶心、呕吐（性质、量）、视物模糊、饮水呛咳、吞咽困难、意识障碍（嗜睡/昏睡/昏迷）、抽搐等]，/无[阴性症状，如：发热、耳鸣、听力下降等]。

发病后，患者家属/本人急将其送至[某医院名称，如：当地医院]，行[检查项目，如：头颅CT]示：[CT结果简述，如：未见明显急性出血灶/左侧基底节区低密度影待排]。为求进一步诊治，遂来我院，急诊以“[急诊诊断，如：急性脑梗死/脑出血？]”收入我科。

患者自发病以来，精神状态[清醒/嗜睡/模糊]，食欲[尚可/差]，睡眠[尚可/差]，大小便[正常/失禁/潴留]，近期体重[无明显变化/减轻/增加]。

（注：此部分应详细描述疾病发生、发展、演变过程，以及所接受的检查和治疗情况，突出重点，体现疾病的动态变化。）

三、既往史

平素健康状况：良好/一般/较差。

既往疾病史：

*高血压病史[X年]，最高血压[具体数值，如：XX/XXmmHg]，平素口服[药物名称及剂量，如：硝苯地平缓释片Xmgbid]控制，血压控制情况[尚可/不佳/不详]。

*糖尿病病史[X年]，平素口服[药物名称及剂量，如：二甲双胍Xmgtid]或胰岛素[剂型及剂量]治疗，血糖控制情况[空腹及餐后血糖数值或描述，如：控制尚可/不佳，空腹血糖约XXmmol/L]。

*冠心病史[X年]，曾于[时间]诊断为[具体类型，如：心绞痛/心肌梗死]，是否行PCI术[是/否，如有请注明支架数量及部位]，平素口服[药物名称]。

*心房颤动病史[X年]，是否规律抗凝治疗[是/否，药物及剂量]。

*脑血管病病史：曾于[时间]因“[诊断，如：脑梗死/脑出血]”住院治疗，遗留[后遗症，如：左侧肢体活动不利/言语不清]。

*其他重要疾病史：如高脂血症、高同型半胱氨酸血症、慢性支气管炎、哮喘、肝炎、肾炎、手术史、外伤史、输血史等，应详细记录其诊断时间、治疗经过及目前情况。

预防接种史：按国家规定预防接种。

过敏史：否认药物及食物过敏史/或对[过敏原]过敏。

四、个人史

出生地及长期居住地：[具体地点]。

生活习惯：吸烟[X年，X支/日，是否已戒及戒烟时间]；饮酒[X年，X两/次，X次/日，酒的种类，是否已戒及戒酒时间]。有无冶游史、毒品接触史。

职业及工作环境：[简述，有无粉尘、毒物接触史]。

有无冶游史、毒品接触史：否认/有（具体描述）。

婚姻及生育史：[适龄结婚，配偶健康状况，子女情况及健康状况]。

五、婚育史（女性患者需详细记录月经史）

月经初潮年龄[X岁]，周期[X天]，经期[X天]，末次月经[年-月-日]。经量[正常/多/少]，颜色[正常/暗红/鲜红]，有无痛经。孕[X]产[X]，末次生产时间[年-月-日]。

六、家族史

父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等家族遗传倾向疾病史，有无传染病及遗传病史。

（如：父亲患有高血压病X年，母亲体健。兄弟姐妹X人，均体健。子女X人，体健。家族中无类似疾病患者。）

七、体格检查

T：[体温]℃P：[脉搏]次/分R：[呼吸]次/分BP：[血压，左/右上臂]mmHg

一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]，精神状态[可/萎靡/烦躁]，查体[合作/不合作]。体位[自主/被动]。

皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。耳鼻咽喉未见异常分泌物，乳突无压痛。口唇[无紫绀/紫绀]，伸舌[居中/左偏/右偏]，齿龈无红肿出血。颈软，无抵抗，颈静脉[