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医院健康安全管理操作规范

前言

医院作为保障人民群众生命健康的重要场所，其健康安全管理工作的重要性不言而喻。本规范旨在为医院健康安全管理提供一套系统、科学、实用的操作指引，通过明确各环节的管理要求与操作标准，最大限度地预防和减少各类安全风险，保障患者、医护人员及其他相关人员的生命财产安全，提升医院整体运营的安全性与可靠性。本规范立足于医院工作实际，强调预防为主、全员参与、持续改进的理念，适用于医院各科室、各部门的日常管理与操作实践。

一、组织领导与责任体系

（一）管理架构

医院应成立由院领导牵头的健康安全管理委员会，全面负责医院健康安全工作的统筹规划、组织协调与监督落实。委员会下设办公室，通常挂靠在院感科、医务科或后勤保障部，承担日常管理事务。各科室应设立健康安全管理小组，由科室负责人担任组长，配备兼职安全员，形成“医院-科室-班组/个人”三级管理网络。

（二）责任分工

明确各级各类人员的健康安全职责是落实管理的核心。医院主要负责人为健康安全第一责任人，对全院健康安全工作负总责。分管领导根据分工承担相应领导责任。各科室负责人为本科室健康安全直接责任人。全体员工对其岗位职责范围内的健康安全工作负责，严格执行各项规章制度和操作规程。

二、核心安全管理领域与操作要求

（一）医疗质量安全管理

医疗质量是医院的生命线，也是健康安全管理的核心内容。

1.严格执行核心制度：如首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等，确保医疗行为的规范性和连续性。

2.强化医疗技术准入与管理：新技术、新项目的开展必须经过严格的论证和审批程序，对高风险技术实行分级管理，定期进行效果评估与风险监测。

3.规范临床操作流程：针对各临床科室常见操作制定标准化流程，并加强培训与考核，确保人人掌握、规范执行，减少因操作不当引发的安全事件。

4.加强不良事件上报与分析：建立非惩罚性的不良事件主动上报机制，鼓励员工及时报告各类安全隐患和不良事件。对上报事件进行根本原因分析，制定改进措施，持续追踪效果，形成闭环管理。

（二）感染预防与控制

医院感染管理是保障患者安全和医护人员职业健康的关键环节。

1.健全院感管理组织与制度：明确院感管理部门的职责，制定并落实各项感染预防与控制制度、操作指南。

2.手卫生规范：将手卫生作为院感控制的重中之重，加强宣传培训，提供便捷的手卫生设施，定期开展手卫生依从性监测与反馈。

3.标准预防与额外预防：严格执行标准预防措施，根据患者具体情况和操作风险采取相应的额外预防措施，正确选择和使用个人防护用品。

4.环境清洁与消毒：制定并执行环境表面清洁与消毒制度，确保诊疗区域、公共区域等环境符合卫生标准。对高风险区域（如手术室、ICU、新生儿病房等）实施更严格的清洁消毒管理。

5.医疗器械与物品管理：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，确保无菌物品合格，复用物品安全。

6.重点部门与重点环节管理：加强对手术室、产房、导管室、内镜中心、检验科等重点部门的感染控制，关注血管导管相关感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等重点环节的监测与干预。

（三）用药安全管理

合理用药是保障患者治疗效果和安全的重要前提。

1.处方开具与审核：医师应根据患者病情合理开具处方，药师严格履行处方审核职责，对有疑问的处方及时与医师沟通。

2.药品储存与管理：建立规范的药品采购、验收、储存、养护、调剂和发放流程，确保药品质量。特殊药品（如麻醉药品、精神药品）管理应符合国家相关规定。

3.用药交代与指导：药师应向患者或其家属清晰交代药品用法、用量、注意事项及可能发生的不良反应。护士在给药前应严格执行“三查七对”制度。

4.药物不良反应监测：建立药物不良反应报告制度，及时发现、报告和评估药物不良反应，保障用药安全。

（四）消防安全管理

医院人员密集，消防责任重大。

1.消防设施配备与维护：按规范配置消防器材、报警装置、应急照明和疏散指示标志，并定期检查、维护，确保完好有效。

2.消防通道与安全出口管理：保持消防通道、安全出口畅通无阻，严禁堵塞、占用或锁闭。

3.用火用电用气安全：严格遵守消防安全管理规定，规范用火、用电、用气行为，禁止私拉乱接电线，定期检查电气线路和设备。

4.消防宣传教育与演练：定期组织全员消防安全知识培训和应急疏散演练，提高员工的消防安全意识和自救互救能力。

（五）设施设备安全管理

医疗设备的安全运行直接关系到诊疗工作的开展和患者安全。

1.设备采购与验收：选择合格的医疗设备供应商，严格执行设备验收程序。

2.日常维护与保养：制定设备维护保养计划，定期进行维护、保养和校准，确保设备性能稳定、安全有效。

3.操作培训与授权：操作人员必须