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膝关节炎临床观察与护理记录

一、概述

膝关节炎，作为临床常见的退行性关节疾病，其病程迁延，易反复发作，严重影响患者的生活质量。该病以关节软骨变性、破坏及骨质增生为主要特征，多见于中老年人，女性略多于男性。临床观察与护理在膝关节炎患者的治疗与康复过程中扮演着至关重要的角色，其核心在于缓解疼痛、改善关节功能、延缓病情进展及提高患者的自理能力。本记录旨在系统梳理膝关节炎患者的临床观察要点、护理措施及成效评估，为临床实践提供参考。

二、临床观察要点

对膝关节炎患者的临床观察应全面、细致，贯穿于患者住院及康复的全过程。

（一）症状与体征观察

1.疼痛评估：密切关注患者膝关节疼痛的性质（如钝痛、刺痛、酸痛）、部位、程度（可采用视觉模拟评分法VAS或数字评价量表NRS）、发作时间（晨起、活动后、夜间）、诱发及缓解因素。注意询问患者休息时是否疼痛，活动后疼痛是否加重或减轻，以及疼痛对睡眠和日常生活的影响。

2.关节活动度（ROM）监测：定期测量并记录膝关节的主动与被动活动范围，如屈曲、伸直角度，注意有无活动受限、僵硬感，尤其是晨间僵硬的持续时间。

3.肿胀与畸形观察：观察膝关节有无肿胀，肿胀的程度（可采用周径测量对比）、性质（囊性或实性），皮肤颜色是否正常，有无静脉曲张。注意有无内翻、外翻等畸形。

4.皮肤温度与压痛：触诊膝关节周围皮肤温度，与健侧对比，检查有无局限性压痛，压痛的具体部位（如内侧关节间隙、髌骨边缘、鹅足等）。

5.肌肉萎缩情况：观察并触诊股四头肌等肌群有无萎缩，可通过测量大腿周径进行客观评估。

（二）功能状态与生活质量评估

1.日常活动能力：评估患者行走、上下楼梯、蹲起、坐位站起等日常活动的完成情况及所需辅助工具。

2.步态分析：观察患者步态有无异常，如跛行、步幅减小、关节不稳等。

3.心理状态：关注患者有无焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪，及其对治疗和康复的信心。

三、护理措施

（一）疼痛管理

1.药物治疗护理：遵医嘱准确给予非甾体抗炎药、镇痛药、软骨保护剂等，观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、出血倾向、肝肾功能损害等，指导患者饭后服药以减少胃肠刺激。

2.物理因子治疗护理：根据病情需要，配合医生开展热疗（如热敷、红外线照射）、冷疗、经皮神经电刺激（TENS）、超声波等物理治疗，注意观察治疗反应，防止烫伤或冻伤。

3.体位与休息指导：急性发作期指导患者适当休息，避免长时间站立、行走及负重，抬高患肢以促进静脉回流，减轻肿胀。缓解期则鼓励适当活动，避免关节僵硬。

4.中医特色护理：如遵医嘱进行中药熏洗、艾灸、穴位贴敷等，注意观察皮肤反应，防止过敏。

（二）功能锻炼指导与实施

1.个体化锻炼计划：根据患者年龄、病情、身体状况制定个体化的功能锻炼计划，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。

2.关节活动度训练：指导患者进行膝关节的屈伸练习，逐步增加活动范围，避免暴力拉伸。

3.肌力训练：重点加强股四头肌等长收缩训练（如直腿抬高）、等张收缩训练，以及髋、踝关节周围肌群的训练，以增强关节稳定性。

4.有氧运动：如散步、游泳（自由泳、仰泳，避免蛙泳蹬腿动作）、骑自行车等低强度有氧运动，改善关节功能，增强体质。强调循序渐进，避免过度疲劳。

5.平衡与协调训练：如单腿站立、足跟走、足尖走等，预防跌倒。

（三）生活护理与健康教育

1.生活方式指导：指导患者注意膝关节保暖，避免受凉受潮。选择合适的鞋子，以软底、宽松、有良好支撑的鞋为宜，避免穿高跟鞋。

2.体重管理：对于超重或肥胖患者，给予饮食指导，控制总热量摄入，减轻体重以减少膝关节负荷。

3.日常活动指导：指导患者避免深蹲、跪地、频繁上下楼梯及爬山等增加膝关节负担的动作。协助患者使用助行器（如手杖、助行架）以保持平衡，减轻患侧负重。

4.心理护理：主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理支持和安慰，帮助患者建立积极乐观的心态，配合治疗与康复。鼓励家属参与，提供情感支持。

（四）病情监测与并发症预防

1.密切观察病情变化：定期监测疼痛、肿胀、活动度等指标，评估护理效果，及时调整护理方案。

2.预防并发症：长期卧床患者注意预防压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症，指导患者定时翻身、进行深呼吸和有效咳嗽。

四、护理记录书写规范与范例

（一）书写规范

1.客观性：如实记录观察到的症状、体征、患者主诉及护理措施。

2.准确性：数据准确，如疼痛评分、关节活动度数值、药物剂量等。

3.及时性：护理措施实施后及病情变化时应及时记录。

4.完整性：记录应包括评估、诊断、计划、实施、评价（PIO或SOAP格式均可）。

5.规范性：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺。

（二）护理记录范例（SOAP格式）

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