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临床糖尿病酮症酸中毒诊断治疗

糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）是糖尿病最常见且最危险的急性并发症之一，主要表现为高血糖、酮症和代谢性酸中毒三联征。DKA的治疗遵循标准化流程，包括补液恢复血容量、胰岛素持续静脉输注降低血糖和酮体、纠正电解质紊乱以及处理诱因。

近年来研究表明，大脑在DKA发病机制中扮演关键角色，这为开发新型脑靶向疗法提供了理论基础。本文通过系统阐述DKA，旨在为临床医生提供最新的诊疗思路，改善患者预后。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种严重的糖尿病急性并发症，其主要特征为高血糖（血糖通常13.9mmol/L）、代谢性酸中毒（动脉血pH7.3，HCO??18mmol/L）和酮血症。DKA最常见于1型糖尿病患者，但也可发生于2型糖尿病，尤其是在应激状态下。据统计，在14岁以下确诊1型糖尿病的儿童中，DKA的发病率高达52.0%。尽管DKA的诊断和治疗取得了显著进展，但其死亡率仍然较高，尤其是在老年人和合并严重并发症的患者中。

DKA的病理生理过程涉及胰岛素绝对或相对缺乏与升糖激素过多之间的双重障碍，导致脂肪分解加速、酮体生成过多及利用减少，从而引发代谢性酸中毒。传统上，DKA的治疗完全依赖胰岛素替代疗法，但最新研究发现，大脑在DKA的发病机制中扮演关键角色。

一、病理生理学机制

1.生化基础与酮体生成

酮体是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间产物，包括乙酰乙酸(acetoaceticacid)、β-羟丁酸(β-hydroxybutyricacid)和丙酮(acetone)。在正常生理状态下，血液中酮体含量极少（0.6mmol/L），但在葡萄糖缺乏或利用障碍时，脂肪酸成为主要供能物质，在肝脏内大量氧化生成酮体。

酮体生成机制：当胰岛素绝对或相对缺乏时，伴随多种反向调节激素（如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素）水平升高，导致激素敏感性脂酶激活，脂肪分解加速。大量游离脂肪酸进入肝脏，在线粒体内经β-氧化生成乙酰辅酶A，进而转化为酮体。正常情况下，酮体可被肝外组织（心、脑、肌肉）利用作为能量来源，但肝细胞因缺乏相关酶而不能利用酮体。

2.病理生理变化

DKA的病理生理改变主要包括以下几个方面：

高血糖：胰岛素缺乏减少葡萄糖的利用，而胰高血糖素过多增加肝糖原分解和糖异生，导致严重高血糖。高血糖引起渗透性利尿，导致水分和电解质丢失。

酮症和酸中毒：脂肪分解产生大量酮体，其中β-羟丁酸和乙酰乙酸都是酸性物质，在体内积累导致代谢性酸中毒。在DKA早期或缺氧严重时，乙酰乙酸转化为β-羟丁酸，使β-羟丁酸/乙酰乙酸比值从正常的2-3:1提高到16:1。

脱水和电解质紊乱：高渗性利尿导致严重脱水和钠、钾、氯、磷酸根等电解质大量丢失。尽管体内总钾含量减少，但由于酸中毒导致钾从细胞内移出细胞外，治疗前血钾可能正常或偏高。

器官功能障碍：严重脱水和酸中毒可导致组织灌注不足、休克和多器官功能衰竭。大脑在DKA发病中的作用近年受到关注，研究发现瘦素通过下丘脑神经回路可在无胰岛素环境下维持血糖稳态。

二、临床表现与诊断标准

1.症状与体征

DKA的临床表现多样，早期症状常包括：

代谢紊乱症状：原有糖尿病症状加重，如口干、口渴、多尿、体重减轻和乏力。

胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛（可类似急腹症），约75%的患者有腹痛，儿童更常见。

呼吸系统症状：呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼气中有烂苹果味（丙酮气味）。

脱水与循环衰竭表现：皮肤黏膜干燥、弹性减退、眼球凹陷、脉快而弱、血压下降、四肢厥冷。

神经系统症状：从精神萎靡、嗜睡到昏迷不等，严重者可出现意识障碍。

值得注意的是，老年DKA患者临床表现可能不典型，病情多重，易合并多器官功能衰竭。

2.实验室诊断标准

DKA的诊断需要符合以下三个主要标准：

高血糖：血糖通常13.9mmol/L（250mg/dL），但也可变异。

酮症：血酮≥3mmol/L或尿酮阳性（尿酮体++以上）。

代谢性酸中毒：动脉血pH7.3，HCO??18mmol/L，二氧化碳结合力（CO?CP）降低。

3.严重程度分级

根据酸中毒程度，DKA可分为三级：

需要注意的是，近年来研究表明，血酮监测在DKA诊断和管理中具有重要价值。血酮体中β-羟丁酸约占酮体总量的70%，在DKA早期，β-羟丁酸/乙酰乙酸比值从正常的2-3:1提高到16:1。电化学法POCT血酮检测可定量测定β-羟丁酸，比传统的尿酮测定（硝普盐法）更准确、更及时。

三、鉴别诊断与并发症管理

1.鉴别诊断

DKA需要与其它导致高血糖、酸中毒或意识障碍的疾病相鉴别：

高血糖高渗状态（HHS）：显著高血糖（通常33.3mmol/L）、高血浆渗透压（320mOsm/L）、无明显酮症和酸中毒。

低血糖昏迷：血