甲状腺功能减退症便秘护理查房记录.docxVIP

一、疾病介绍

（一）甲状腺功能减退症概述

甲状腺功能减退症（简称甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。甲减的病因较复杂，原发性甲减多见，其次为垂体性甲减，其他原因少见。

（二）甲状腺功能减退症与便秘的关联

甲状腺激素对胃肠平滑肌的蠕动有重要调节作用。当甲状腺功能减退时，甲状腺激素分泌不足，导致胃肠蠕动减慢，肠内容物通过肠道的时间延长，水分被过度吸收，从而引起便秘。便秘是甲减患者常见的消化系统症状之一，长期便秘会进一步影响患者的食欲和营养吸收，加重患者的不适。

二、病史简介

（一）基本信息

患者张某，女性，58岁，已婚，退休教师，于2025年7月10日入院。

（二）既往史

患者10年前因“乏力、怕冷、体重增加”就诊，确诊为甲状腺功能减退症，一直口服左甲状腺素钠片治疗，初始剂量为50μg/日，后根据甲状腺功能检查结果调整剂量，近2年维持在75μg/日。有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（三）现病史

患者近3个月来出现便秘症状，起初为每2-3天排便1次，粪便成形但质硬。近1周便秘加重，5-6天未排便，伴有明显腹胀，无腹痛、恶心、呕吐。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺功能减退症、便秘”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，睡眠尚可，体重较前增加约2kg。

（四）相关检查数据

入院后完善相关检查：

甲状腺功能检查：促甲状腺激素（TSH）8.5mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值2.8-7.1pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L）。

血常规：白细胞计数4.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10?/L。

生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，血糖5.2mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。

腹部平片：未见明显肠梗阻征象，肠管内可见较多积气及粪便影。

肠镜检查：肠道黏膜未见明显异常。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.2℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

一般状况：患者神志清楚，精神略显疲惫，体型偏胖，皮肤干燥、粗糙，毛发稀疏。

消化系统：腹胀明显，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，每分钟2-3次。近1周未排便，肛门指检可触及干结粪便。

营养状况：身高160cm，体重68kg，体质指数（BMI）26.6kg/m2。近1个月食欲减退，每日进食量约为平时的70%，饮食结构中蔬菜、水果摄入较少，饮水量约800ml/日。

活动能力：患者日常活动量较少，主要以居家休息为主，每日步行约500步。

（二）心理评估

患者因长期受甲状腺功能减退症困扰，加之近1周便秘加重，出现焦虑、烦躁情绪，担心病情恶化，对治疗缺乏信心。多次向家属和医护人员倾诉不适，希望能尽快缓解症状。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，家属对其病情较为关心，能给予一定的照顾和支持。患者退休前人际关系良好，目前因身体不适，社交活动明显减少。医疗费用主要依靠医疗保险报销，经济压力尚可。

（四）治疗依从性评估

患者既往对甲状腺功能减退症的治疗依从性一般，有时会忘记按时服用左甲状腺素钠片，未定期监测甲状腺功能。对于便秘症状，未采取规范的治疗措施，仅偶尔自行服用泻药。

四、护理问题

（一）便秘

与甲状腺激素分泌不足导致胃肠蠕动减慢、饮食结构不合理、活动量减少有关。表现为排便次数减少（近1周未排便），粪便干结，腹胀。

（二）腹胀

与便秘导致肠内容物积聚、肠道积气有关。患者自觉腹部胀满不适，腹部检查可见肠管积气。

（三）营养失调：低于机体需要量

与食欲减退、胃肠消化吸收功能下降有关。患者近1个月进食量减少，体重无明显下降，但存在营养摄入不足的风险。

（四）焦虑

与疾病症状加重、对治疗效果不确定有关。患者表现为情绪烦躁、担心病情。

（五）知识缺乏

与对甲状腺功能减退症的治疗、护理及便秘的预防和处理知识了解不足有关。患者治疗依从性差，未采取正确的应对措施。

五、护理措施

（一）便秘的护理

饮食干预：

指导患者增加膳食纤维的摄入，每日进食蔬菜300-500g，如芹菜