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甲状腺腺瘤术后出血护理查房记录

一、疾病介绍

甲状腺腺瘤是源于甲状腺滤泡上皮的良性肿瘤，通常表现为颈部无痛性肿块，生长缓慢。当肿瘤较大时，可能会压迫周围组织，出现呼吸困难、吞咽困难等症状。手术切除是治疗甲状腺腺瘤的有效方法，但术后存在出血的风险。术后出血多发生在术后24-48小时内，主要因手术创面止血不彻底、结扎线脱落或患者凝血功能异常等导致。若出血较多，可压迫气管，引起窒息，危及患者生命，因此术后出血的护理至关重要。

二、病史简介

患者张某，女性，45岁，因“发现颈部肿块3月余”入院。3月前患者无意间发现颈部有一肿块，约鸽蛋大小，无疼痛、瘙痒，无吞咽困难、呼吸困难，未予重视。近1周自觉肿块略有增大，为求进一步治疗来我院就诊。

入院查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。颈部对称，左侧甲状腺可触及一大小约3cm×2cm肿块，质地中等，表面光滑，边界清楚，与皮肤无粘连，随吞咽上下活动，无压痛。右侧甲状腺未触及明显肿块。

辅助检查：甲状腺功能检查示游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.2pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L，均在正常范围。甲状腺超声检查提示左侧甲状腺内可见一实质性肿块，边界清晰，形态规则，内回声均匀，考虑为甲状腺腺瘤。

患者于入院后第3天在全麻下行“左侧甲状腺腺瘤切除术”，手术过程顺利，术中出血约50ml。术后返回病房，给予心电监护、吸氧、补液等治疗。术后6小时，患者主诉颈部胀痛，护士检查发现颈部敷料有少量渗血，颈部肿胀较前明显。

三、护理评估

生命体征：T36.7℃，P90次/分，R22次/分，BP125/85mmHg，血氧饱和度98%。

症状与体征：患者神志清楚，精神略紧张，主诉颈部胀痛，吞咽时疼痛加剧。颈部敷料可见约5cm×3cm大小的渗血区域，颈部肿胀，左侧颈部皮肤张力较高，触之较硬。听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L，凝血功能检查示凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，均在正常范围。

心理状态：患者因颈部胀痛及出血情况，出现焦虑、担忧情绪，担心病情加重。

四、护理问题

潜在并发症：窒息，与术后出血压迫气管有关。

疼痛：与颈部手术创伤及出血肿胀有关。

焦虑：与对术后出血情况不了解、担心病情预后有关。

知识缺乏：缺乏甲状腺腺瘤术后出血的相关护理知识。

五、护理措施

密切观察病情变化：每30分钟监测患者生命体征，重点观察呼吸频率、深度及有无呼吸困难表现。观察颈部肿胀情况，记录敷料渗血的范围、颜色及性质，若渗血增多、颈部肿胀明显加重，立即报告医生。

保持呼吸道通畅：协助患者取半坐卧位，以减轻颈部张力，利于呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽，但避免剧烈咳嗽，防止加重出血。备好气管切开包、吸引器等急救物品，以便在发生窒息时及时抢救。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，根据疼痛评分遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬等。同时，通过与患者交流、播放轻音乐等方式转移其注意力，缓解疼痛。

心理护理：主动与患者沟通，向其解释术后出血的原因、处理方法及预后情况，减轻其焦虑情绪。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗血较多及时更换。观察伤口周围皮肤有无红肿、渗液等感染迹象，如有异常及时报告医生。

饮食护理：术后6小时可给予患者温凉的流质饮食，如米汤、牛奶等，避免过热、过硬及刺激性食物，防止加重颈部不适和出血。逐渐过渡到半流质饮食和软食。

健康指导：向患者及家属讲解术后注意事项，如避免颈部剧烈活动、保持伤口清洁、按时服药等。告知患者若出现颈部明显胀痛、呼吸困难、声音嘶哑等症状，应及时告知医护人员。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因左侧甲状腺腺瘤行手术治疗，术后6小时出现颈部出血、肿胀及疼痛症状，存在潜在窒息、疼痛、焦虑及知识缺乏等护理问题。经过密切观察病情、保持呼吸道通畅、疼痛护理、心理护理、伤口护理、饮食护理及健康指导等一系列护理措施后，患者生命体征平稳，颈部渗血得到控制，肿胀逐渐减轻，疼痛缓解，焦虑情绪改善，对术后护理知识有了一定了解。

医嘱

继续监测生命体征，每1小时一次，直至病情稳定。

遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸等，观察药物疗效及不良反应。

术后第1天复查血常规，了解血红蛋白水平，评估出血情况。

患者可逐渐增加颈部活动，但避免剧烈转动。

饮食以软食为主，避免辛辣刺激性食物。

出院后注意休息，避免劳累，1个月后门诊复查甲状腺超声及甲状腺功能。

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