甲状腺超声引导穿刺护理查房记录.docxVIP

甲状腺超声引导穿刺护理查房记录

一、疾病介绍

甲状腺超声引导穿刺是一种在超声实时引导下，用细针穿刺甲状腺病变部位，获取细胞或组织样本，以明确病变性质的检查方法。该方法具有定位精准、创伤小、并发症少等优点，是目前诊断甲状腺结节良恶性的重要手段。通过穿刺获取的样本进行病理检查，能够为临床治疗方案的制定提供可靠依据。

二、病史简介

患者张某，女，45岁，因“发现甲状腺结节1月余”入院。1月前患者在单位体检时行甲状腺超声检查，发现左侧甲状腺有一结节，当时无明显自觉症状，未予特殊处理。为明确结节性质，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺结节”收入院，拟行甲状腺超声引导穿刺检查。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。月经规律，否认家族中有甲状腺疾病患者。

入院查体：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺左侧叶可触及一大小约1.5cm×1.0cm的结节，质地中等，边界尚清，活动度可，无压痛。右侧甲状腺未触及明显结节。心肺腹检查未见明显异常。

辅助检查：甲状腺功能检查示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L，均在正常范围。甲状腺超声检查示：左侧甲状腺可见一低回声结节，大小约1.5cm×1.0cm，边界欠清，形态不规则，内可见点状强回声，CDFI示其内可见少许血流信号。

三、护理评估

生理评估：患者生命体征平稳，T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。无呼吸困难、吞咽困难等症状。甲状腺左侧叶结节无压痛，未出现压迫症状。

心理评估：患者对甲状腺结节性质存在担忧，担心穿刺检查结果为恶性，表现出焦虑情绪。对穿刺检查过程不了解，存在紧张心理，询问穿刺是否疼痛、有无风险等问题。

认知评估：患者文化程度为高中，能够理解医护人员的讲解，但对甲状腺超声引导穿刺的相关知识了解较少，需要进一步宣教。

穿刺前准备评估：患者已完善血常规、凝血功能等检查，结果均正常，无穿刺禁忌证。已告知患者穿刺的目的、过程、注意事项及可能出现的并发症，患者签署了知情同意书。穿刺部位皮肤无破损、感染等情况。

四、护理问题

焦虑：与担心穿刺结果及对穿刺过程不了解有关。

知识缺乏：缺乏甲状腺超声引导穿刺的相关知识，如穿刺过程、术后注意事项等。

潜在并发症：出血、血肿、感染、喉返神经损伤等。

五、护理措施

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者详细介绍甲状腺超声引导穿刺的安全性和必要性，说明穿刺过程中会有专业的医护人员操作，减少其顾虑。可以介绍成功案例，增强患者的信心。鼓励家属陪伴，给予患者心理支持。

健康教育：向患者及家属讲解甲状腺超声引导穿刺的具体过程，包括穿刺时的体位、配合要点等。告知患者术后注意事项，如穿刺后需按压穿刺部位30分钟，避免剧烈运动，术后24小时内穿刺部位避免沾水，饮食宜清淡等。发放健康宣教资料，让患者及家属随时查阅。

穿刺前准备：协助患者取舒适的仰卧位，肩下垫枕，头后仰，充分暴露颈部。常规消毒穿刺部位皮肤，范围以穿刺点为中心，直径约10cm。准备好穿刺所需的器械和物品，如穿刺针、注射器、无菌敷料等，并检查其灭菌效果。

穿刺中配合：密切观察患者的生命体征及面色变化，询问患者有无不适。指导患者保持固定体位，避免咳嗽、吞咽等动作，以免影响穿刺准确性。如患者出现头晕、恶心等不适，及时告知医生并配合处理。

穿刺后护理：穿刺结束后，协助患者按压穿刺部位30分钟，观察有无出血、血肿形成。告知患者如出现颈部肿胀、疼痛、呼吸困难等症状，及时告知医护人员。密切观察患者的生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏，共测量4次。保持穿刺部位敷料清洁干燥，避免脱落。

六、总结与医嘱

总结

本次对患者张某的甲状腺超声引导穿刺护理查房，全面评估了患者的生理、心理、认知状况及穿刺前准备情况，明确了存在的护理问题，并采取了相应的护理措施。患者目前生命体征平稳，焦虑情绪有所缓解，对穿刺相关知识有了一定的了解，穿刺前准备工作已就绪。

医嘱

穿刺后继续观察患者生命体征及穿刺部位情况，如有异常及时处理。

患者术后24小时内避免剧烈运动，注意休息。

饮食宜清淡，避免辛辣刺激性食物。

穿刺部位保持清洁干燥，24小时内不要沾水，以防感染。

告知患者病理检查结果出来后及时复诊，根据检查结果制定下一步治疗方案。

如有颈部肿胀、疼痛加重、呼吸困难、声音嘶哑等情况，立即来院就诊。