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医院病历管理流程优化报告

一、引言

病历作为医疗活动的原始记录，是医院医疗质量、管理水平及医务人员业务能力的综合体现，同时也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付、医学科研与教学的重要依据。随着医疗体制改革的不断深入和信息技术的飞速发展，传统病历管理模式在效率、质量、安全及共享等方面已逐渐显现出不适应性。为进一步规范病历管理行为，提升病历管理效率与质量，保障医疗安全，优化患者就医体验，特开展本次医院病历管理流程优化工作，并形成本报告。本报告旨在通过对现有病历管理流程的梳理与分析，找出存在的问题与瓶颈，提出系统性的优化方案，以期构建更为科学、高效、安全的病历管理体系。

二、现状分析与挑战

（一）现有流程概述

目前，我院病历管理流程主要涵盖病历的形成、收集、整理、编码、归档、存储、借阅、复印及销毁等环节。整体上，仍处于纸质病历与电子病历并行的过渡阶段。临床医师完成病历书写后，由科室质控员进行初步审核，随后提交至医务部门进行终末质控。质控合格的病历由病案科负责回收、整理、编码（ICD编码与DRG/DIP相关分组信息）、装订、扫描（部分）、归档及保管。患者或相关机构需按规定流程申请复印或借阅病历。

（二）主要问题与挑战

1.流程效率不高：纸质病历流转环节多、周期长，从患者出院到病历完成归档往往耗时较久。电子病历系统虽已启用，但部分功能模块与临床工作契合度有待提升，且与医院其他信息系统（如HIS、LIS、PACS等）的数据互通共享存在壁垒，导致信息录入重复、查询不便。

2.病历质量控制难度大：现行质控多依赖终末检查，对病历形成过程中的实时监控不足，易出现记录不及时、不完整、不规范等问题。质控标准的执行一致性也存在差异，部分科室对质控反馈的整改落实不到位。

3.信息共享与利用受限：纸质病历的物理特性限制了其便捷共享，电子病历的共享也因系统权限设置、数据标准不一等问题未能充分实现。这不仅影响了临床决策的及时性与准确性，也制约了病历在科研教学中的高效利用。

4.存储空间与成本压力：随着医院业务量的持续增长，纸质病历的存储需求日益增大，库房空间紧张，且保管成本（人力、物力）逐年上升。

5.信息安全与隐私保护风险：电子病历系统在数据传输、存储及访问过程中，存在信息泄露、篡改的潜在风险。同时，纸质病历的借阅、复印流程若管理不当，也可能导致患者隐私泄露。

6.人员配置与专业技能有待提升：病案管理专业人员数量相对不足，部分人员对新的编码标准、信息化技术的掌握尚需加强。

三、优化目标与原则

（一）优化目标

1.提升效率：缩短病历归档周期，简化借阅复印流程，提高病历信息的检索与利用速度。

2.保障质量：强化病历形成全过程质量控制，提高病历书写规范性与完整性。

3.促进共享：打破信息孤岛，实现病历信息在授权范围内的便捷共享与高效流转。

4.强化安全：建立健全病历信息安全保障体系，有效保护患者隐私。

5.降低成本：逐步减少纸质病历依赖，优化存储方式，降低管理成本。

6.提升体验：为医务人员提供更便捷的病历书写与管理工具，为患者提供更高效的病历复印等服务。

（二）优化原则

1.以患者为中心：始终将保障患者权益、优化患者就医体验放在首位。

2.问题导向：针对现有流程中的痛点与瓶颈进行重点优化。

3.流程再造：对现有流程进行系统性审视，必要时进行根本性的重新设计，而非局部修补。

4.技术支撑：充分利用信息技术、智能化手段提升管理效能。

5.标准规范：遵循国家及行业相关法律法规与标准，确保流程优化的合规性。

6.持续改进：建立流程优化的长效机制，根据运行情况动态调整完善。

四、优化方案与实施路径

（一）流程再造与简化

1.推行全流程电子化：

*深化电子病历系统应用：完善电子病历系统功能，确保其满足临床需求，实现从入院记录、病程记录、检查检验结果、手术记录到出院小结等全流程电子化。

*电子签名全覆盖：在符合法律法规前提下，全面推行电子签名，包括医师、护士、药师等各类医疗文书的电子签署，减少纸质打印。

*电子归档：实现病历的电子归档，明确电子病历的归档时间节点、质量要求，病案科重点负责电子病历的质量抽查与管理。

2.优化病历流转环节：

*明确职责分工：清晰界定临床科室、质控部门、病案科在病历形成、质控、编码、归档各环节的职责与时限要求。

*简化审批流程：对于病历借阅、复印等事项，在确保安全的前提下，简化审批层级，推行线上申请与审批。

*引入物流管理：若仍有部分纸质材料需流转，可引入院内物流系统，提高病历实体流转效率。

（二）信息化与智能化升级

1.完善电子病历系统（EMR）功能：

*智能化辅助录入：引入结构化模板、语音录入、医学术语联想等功能，提高病历书写效