肥胖相关性肾病临床病理及治疗新进展讲课文档.pptVIP

肥胖相关性肾病临床病理及治疗新进展;优选肥胖相关性肾病临床病理及治疗新进展;肥胖相关性肾病(obesityrelatedglomerulopathy,ORG)：

由于肥胖引起机体的一系列代谢紊乱，导致的肾脏病变。

临床表现为肾脏肥大、肾小球滤过率(GFR)增高和蛋白尿,肾活检病理学特征为肾小球体积普遍增大,常伴有局灶节段肾小球硬化性病变。;ORG的临床表现;肾小球性蛋白尿:孤立性蛋白尿，伴/不伴肾功能损伤

ORG绝大多数表现为非肾病综合征范围的蛋白尿

少见典型的肾病综合征表现(0–6%)

尿蛋白水平具有一定的鉴别诊断意义：

肥胖患者可患有各种肾小球疾病，存在肾病综合征范围的蛋白尿提示可能是原发性FSGS，而不是ORG;尿常规改变：

主要为蛋白尿，33.3%可伴有镜下血尿，肉眼血尿罕见。

近端肾小管受损指标NAG、RBP也可增高：肾活检也证实这些患者存在较明显的肾小管间质病变。

肾功能改变：

本病进展相对缓慢，部分患者可出现肾功能衰竭;高血压：

发生率高，达50–75%，

发生早。

;代谢异常

血脂异常：70–80%。高甘油三脂血症多见，高胆固醇血症相对少见。

糖代谢异常：多数空腹及餐后2小时的血糖、糖化血红蛋白多正常，部分可出现糖耐量减低甚至糖尿病。

内分泌代谢异常：高胰岛素血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，高生长激素。

高尿酸血症：50%患者升高，是由于高胰岛素血症促进肾小管重吸收尿酸增加引起。;ORG发病率

1974年就有人报道肥胖与蛋白尿之间的相互关系

过去30年在美国、欧洲、亚洲，ORG发生率明显增加

Columbia大学的回顾性研究发现，ORG发病率增加10倍：从1986–1990年间的0.2%，增加到1996–2000年间的2.0%，2001–2015年间进一步增加至2.7%。

;ORG的组织病理学改变;肾小球肥大及FSGS

ORG患者肾活检病理改变可分为二个类型：

单纯肾小球肥大

肾小球肥大伴局灶节段性肾小球硬化

明确肾小球肥大需要测定正切的肾小球的直径：

Columbia大学的研究，发现ORG患者肾小球直径达226um，对照组肾小球直径为169um；

ORG患者肾小球直径是非肥胖的正常对照的1.34倍；;肾小球肥大及FSGS样改变

ORG患者，节段性硬化常常见于肥大的肾小球，常常处于门周(与肾小???的血管极相连)

在FSGS的五个亚型中(非特殊性、门周型、细胞型、顶端型、塌陷型)，ORG主要表现为门周型(经典型):Columbia大学的研究中，纯粹门周型达19%，混合门周型和周边型的比例达81%。

ORG患者中，节段性病变累及的小球比例平均为12%(3–50%)，明显低于原发性FSGS。国内陈惠萍教授等报道，ORG患者中出现FSGS病变的小球比例仅为6%;肾小球肥大及FSGS样改变

足细胞密度减少：随着肾小球体积增大，足细胞密度减少，出现足细胞脱落，导致局部肾小球基底膜裸露，随后粘附在鲍曼氏囊并被壁细胞覆盖，逐步出现节段性硬化

除了肾小球体积增大，ORG患者肾活检标本中肾小球分布密度也出现明显减少;免疫荧光及电镜检查

免疫荧光检查：单纯肾小球肥大者常呈阴性，而ORG-FSGS与特发性FSGS相似，在病变肾小球的受累节段上可见lgM和C3沉积。无明显免疫复合物沉积

电镜：局限性足突融合，脏层上皮细胞胞浆内可见较多的脂质和蛋白吸收滴。

与原发性FSGS相比，ORG患者足突融合较轻：ORG足突融合40%，原发性FSGS足突融合达75%。具有一定的鉴别诊断意义;其他肾脏病基础上叠加ORG

肥胖是CKD进展的危险因素，出现ORG可同时患上其他肾脏病。ORG相关的肾小球肥大和FSGS常常与IgA肾病或其他肾脏病重叠。

2011年Columbia620例接受肾活检的DM患者：33%为单纯的DN，36%非糖尿病肾病的其他肾脏病。

FSGS占非糖尿病肾病中的22%，DN合并其他非糖尿病肾病的13%;ORG亚临床的肾脏改变

肥胖患者临床无明显肾损害，因外科手术等原因取得肾组织，病理检查发现：38%患者可能出现肾小球肥大，FSGS样损伤仅为5%。

光镜检查，60%患者中可见系膜硬化，11%见小管萎缩和纤维化。

;X400，正常肾小球;PAS染色，x400，血管极FSGS样改变;ORG-FSGS;ORG电镜检查示足突融合;临床病理特点;ORG病理改变与临床表现的相关性;ORG的发病机理;ORG的血液动力学改变;D’AgatiVD，ect.NatureReview(Nephrology),2016.75;CamaraN，ect.NatureReview(Nephrol),2017;脂肪组织衍生的脂肪因子;