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精神障碍患者麻醉管理临床指南

引言

精神障碍患者由于其独特的病理生理状态、长期服用精神科药物以及可能存在的认知、情感和行为障碍，在接受手术和麻醉时面临着特殊的挑战。此类患者的麻醉管理需要麻醉科医师具备扎实的专业知识，同时与精神科医师、外科医师及其他相关科室人员密切协作，进行全面的术前评估、个体化的麻醉方案制定以及细致的围术期管理，以确保患者的安全与舒适，减少不良事件的发生。本指南旨在为此类患者的麻醉管理提供一个系统性的临床思路和实践参考。

一、术前评估与准备

术前评估是精神障碍患者麻醉管理的基石，其核心目标在于全面了解患者的精神状态、治疗史、躯体状况及对麻醉手术的耐受性，识别潜在风险，并制定相应的应对策略。

（一）精神疾病史与治疗现状评估

详细采集患者的精神疾病诊断（如抑郁症、精神分裂症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症、人格障碍、物质依赖等）、起病时间、病程特点、发作频率及严重程度。重点了解患者目前的精神状态是否稳定，有无自杀倾向、暴力倾向或认知功能障碍。

药物治疗史的详细记录至关重要：需明确目前正在使用的所有精神科药物（包括处方药、非处方药及草药补充剂），药物名称、剂量、用药频率、疗程以及末次用药时间。特别关注长期服用的抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、抗焦虑药及中枢神经系统兴奋剂等。了解患者对药物的依从性，有无自行停药或调整剂量的情况。同时，需追溯既往药物过敏史及不良反应史。

（二）患者合作程度与沟通

术前访视时，应耐心与患者沟通，评估其理解能力、沟通能力及合作意愿。对于存在严重认知障碍、幻觉、妄想或躁动不安的患者，可能无法有效配合术前评估和麻醉操作，需提前做好相应准备，必要时在适当镇静下进行。建立信任关系，减轻患者的焦虑与恐惧，解释麻醉过程，争取患者的最大程度配合。

（三）躯体状况评估

精神障碍患者常伴有多种躯体共病，或因长期服用精神科药物导致器官功能损害，因此全面的躯体状况评估必不可少。

1.心血管系统：某些抗精神病药（如氯丙嗪、氟哌啶醇）可能引起QT间期延长、心律失常或体位性低血压。锂盐可能导致窦房结功能障碍。需详细询问有无心悸、胸闷、晕厥等症状，常规行心电图检查，必要时进行心脏超声或动态心电图监测。

2.呼吸系统：长期吸烟（精神障碍患者吸烟率较高）或某些药物可能影响呼吸功能。评估有无慢性阻塞性肺疾病、哮喘等病史，必要时行肺功能检查。

3.神经系统：关注有无锥体外系反应（如帕金森综合征、肌张力障碍）、癫痫发作史（某些抗精神病药或抗抑郁药可能降低或升高癫痫阈值）。

4.内分泌与代谢：部分抗精神病药可导致体重增加、血糖升高、血脂异常（代谢综合征）。锂盐治疗需监测血锂浓度及肾功能。

5.肝肾功能：许多精神科药物经肝脏代谢，肾脏排泄，需评估肝肾功能状态，以指导药物选择和剂量调整。

6.营养与水电解质：长期进食差、拒食或暴食的患者可能存在营养不良、脱水或电解质紊乱。

（四）实验室检查与特殊检查

根据患者的具体情况和手术类型，安排必要的实验室检查，如血常规、血生化（肝肾功能、电解质、血糖、血脂）、凝血功能、甲状腺功能等。对于长期服用锂盐者，术前应检测血锂浓度。心电图应作为常规检查。

（五）多学科协作

对于病情复杂的患者，应及时与精神科医师进行会诊，共同评估患者精神状态的稳定性，讨论术前、术中及术后精神科药物的使用方案（如是否继续、调整剂量或暂时停用）。必要时邀请其他相关学科（如心内科、内分泌科）医师参与评估。

（六）术前用药与准备

1.精神科药物的调整：一般原则是，对于病情稳定的患者，术前应继续服用原有的精神科药物，以避免戒断反应或病情复发。但对于某些特殊药物（如单胺氧化酶抑制剂），可能需要在术前数天停用，具体需参考药物特性及手术麻醉方案，并与精神科医师协商决定。

2.术前镇静与抗焦虑：精神障碍患者术前焦虑可能更为明显。可适当使用苯二氮?类药物（如咪达唑仑）或小剂量右美托咪定进行镇静。但需注意呼吸抑制风险，尤其是联合使用其他中枢抑制药物时。对于躁狂或激越患者，必要时可在严密监测下使用小剂量氟哌啶醇等药物控制症状。

3.知情同意：对于有完全民事行为能力的患者，应详细告知麻醉风险、方案等，征得其同意。对于无民事行为能力或限制民事行为能力的患者，需向其法定监护人履行知情同意程序。

二、术中管理

术中管理的重点在于维持患者生命体征平稳，确保麻醉深度适宜，预防和处理可能出现的并发症，并与手术团队密切配合，保障手术顺利进行。

（一）麻醉方式的选择

麻醉方式的选择应综合考虑手术类型、患者精神状况、合作程度、躯体状况、药物治疗史及麻醉医师的经验。

1.全身麻醉：对于不合作、存在严重精神症状、手术范围大或时间长的患者，全身麻醉通常是首选。

2.区域阻滞（椎管内麻醉、神经阻滞）：对于合作良好、精神状态稳定、