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外科病历书写规范与范例解析

病历，作为医疗行为的原始记录，是临床诊疗工作中不可或缺的核心组成部分。尤其在外科领域，其复杂性、及时性和规范性要求更高，它不仅是患者病情演变、诊疗措施及医疗决策的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至法律责任的重要依据。一份高质量的外科病历，能够清晰展现医者的临床思维过程，为后续治疗、教学科研及医患沟通提供坚实基础。本文旨在结合外科专业特点，阐述病历书写的基本规范，并通过核心部分的范例解析，助力临床医师提升病历书写能力。

一、外科病历书写的基本规范与核心要素

外科病历书写首先应严格遵循国家及医疗机构颁布的《病历书写基本规范》，在此基础上，需充分体现外科专业特色。

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是病历书写的“十二字箴言”，贯穿于病历形成的全过程。外科疾病，特别是急腹症、创伤等，病情变化迅速，“及时”二字尤为关键，首诊记录、抢救记录、手术记录等均有明确的时限要求，必须严格遵守。

2.病史采集的全面性与外科侧重：

*主诉：应高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，力求简明扼要，通常不超过20个字。例如：“右上腹疼痛3天，加重伴发热1天”，或“车祸致左下肢疼痛、活动受限2小时”。

*现病史：是病史的核心。对于外科疾病，需详细描述症状的发生、发展、演变过程，如疼痛的性质（绞痛、胀痛、刺痛）、部位、程度、放射痛、诱发及缓解因素；肿块的发现时间、大小变化、活动度；外伤患者需明确受伤机制、时间、地点、致伤物等。伴随症状、诊治经过（尤其是外院检查和治疗情况，包括用药）、一般情况的变化也需详尽记录。

*既往史：重点询问与本次疾病相关的既往疾病史，特别是手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物及食物）。对于肿瘤患者，需了解有无长期吸烟、饮酒史，有无特殊职业暴露史。

*个人史、婚育史、家族史：按常规采集，但某些外科疾病（如遗传性息肉病、乳腺癌等）的家族史尤为重要。

3.体格检查的系统性与专科体征的精准描述：

*一般检查：生命体征（T、P、R、BP、SpO2）是外科评估的基础，尤其是在急重症患者中。发育、营养、神志、体位等也需记录。

*专科检查：这是外科病历的“灵魂”。需根据不同专科疾病特点进行细致检查。例如：

*腹部外科：视诊（腹型、胃肠型、蠕动波、手术瘢痕、皮疹）、触诊（压痛、反跳痛、肌紧张的范围和程度，有无包块及其大小、质地、边界、活动度、压痛）、叩诊（鼓音、移动性浊音、肝区叩痛、肾区叩痛）、听诊（肠鸣音的频率、音调、有无血管杂音）。直肠指检在腹部及盆腔疾病中常有重要价值，不应遗漏。

*骨科：视诊（畸形、肿胀、皮肤颜色、创口）、触诊（压痛部位、骨擦感、异常活动）、动诊（主动及被动活动范围、肌力）、量诊（肢体长度、周径）、特殊检查（如“4”字试验、直腿抬高试验等）。

*其他专科（如甲状腺、乳腺、泌尿生殖系等）：均有其特定的检查内容和描述要点，需准确、规范。

4.辅助检查：详细记录入院前所作的重要检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图等，并注明检查日期和机构。入院后开具的检查，其结果应及时归入病历，并在病程记录中分析。

5.诊断与鉴别诊断：

*诊断：力求完整、规范，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。例如：“急性化脓性阑尾炎”（病因+病理解剖），“左股骨中段粉碎性骨折”（病理解剖）。对于肿瘤，需注明TNM分期（如适用）。

*鉴别诊断：根据患者的病史、体征及初步辅助检查结果，列出可能的鉴别诊断，并简要说明鉴别要点和支持/不支持的依据，体现临床思维过程。

6.诊疗计划：根据初步诊断，制定具体的检查和治疗方案。外科诊疗计划常包括：完善相关检查（实验室、影像学）、术前准备（如禁食水、备皮、肠道准备、备血、预防性抗生素应用）、手术方式选择、术后处理（监测、止痛、抗感染、营养支持等）、病情观察重点及可能并发症的防治。

7.病程记录：应及时、准确、完整地记录患者病情变化、检查结果分析、诊疗措施及效果、医患沟通情况等。外科病程记录有其特殊性，如术后首次病程记录、手术记录、麻醉记录、术后连续3天病程记录、有创操作记录等，均有严格的书写规范和时限要求。手术记录更是外科病历的重中之重，需详细记录手术名称、时间、人员、麻醉方式、手术步骤、术中所见、切除组织、出血情况、输血输液、有无副损伤、标本处理等。

8.其他医疗文书：如医嘱单、护理记录单、体温单、会诊记录、转科记录、出院记录（或死亡记录）等，均需按规定认真填写。

9.规范性：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。避免使用模糊、不确定或易引起歧义的词语。目前多采用电子病历，应注意模板的合理使用，避免“复制粘贴”导致的错误