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心理治疗知情同意书

一、心理治疗的性质与目标

心理治疗是基于心理学理论与技术，由具备专业资质的心理治疗师与来访者（或法定监护人，以下统称“您”）通过系统性、结构化的互动，协助您处理情绪困扰、改善人际关系、调整认知行为模式或促进心理成长的专业过程。本服务的核心目标包括但不限于：缓解焦虑、抑郁等情绪症状；解决因创伤、压力或关系问题引发的心理冲突；提升社会功能与心理韧性；促进自我认知与人格完善。

心理治疗并非“简单聊天”或“提供直接解决方案”，而是通过引导您探索内心感受、识别行为模式、重构认知框架等方式，帮助您获得内在改变的动力与能力。治疗过程可能涉及对过往经历、深层情绪或未解决冲突的探讨，可能引发暂时的情绪波动（如悲伤、愤怒或困惑），但这是心理成长的常见阶段。

二、心理治疗师的资质与责任

为您提供服务的心理治疗师（以下简称“治疗师”）已获得国家认可的心理治疗师职业资格（证书编号：[可留空或标注“详见资质证明”]），并持续接受专业督导与继续教育（近三年累计培训时长≥[具体数字]小时），具备处理您当前主诉问题的专业能力。

治疗师的责任包括但不限于：

1.秉持“善行、无伤害、尊重自主权、公正”的伦理原则，以您的福祉为最高准则；

2.在首次会谈中与您共同制定个性化治疗方案（包括治疗目标、频率、时长、技术取向等），并根据进展动态调整；

3.保持专业边界，不与您建立治疗关系以外的社会关系（如朋友、商业合作等），避免双重关系对治疗的干扰；

4.定期评估治疗效果，若发现您的问题超出自身专业范围（如严重精神障碍需药物干预），将及时告知并协助转介至精神科医生或其他专业机构；

5.严格遵守保密原则（详见本文件第三部分），保护您的隐私权益。

三、您的权利与义务

（一）您的权利

1.自主决定是否参与治疗、终止治疗或更换治疗师。您可在任何时间以口头或书面形式提出终止，无需说明理由；若您为未成年人，法定监护人拥有此决定权。

2.要求治疗师说明治疗方案的理论依据、可能的风险与收益，对不理解的内容可要求进一步解释。

3.查阅与治疗相关的部分记录（如会谈摘要、评估报告），但需提前24小时书面申请，治疗师将在3个工作日内与您协商查阅范围（涉及他人隐私或专业判断的内容可能受限）。

4.对治疗过程中不满意的环节（如治疗师的态度、技术使用）提出反馈，治疗师需在下次会谈中给予针对性回应。

5.在治疗师违反伦理规范（如泄露隐私、越界行为）时，向所属机构伦理委员会（[机构名称]伦理委员会，联系方式：[可留空或标注“详见机构公示”]）或行业监管部门投诉。

（二）您的义务

1.如实告知与心理问题相关的信息（包括但不限于过往治疗史、躯体疾病史、用药情况、重大生活事件等），隐瞒关键信息可能影响治疗效果或导致风险。

2.遵守约定的治疗时间（单次会谈时长通常为50-60分钟），若需变更或取消，需至少提前24小时通知治疗师；未提前通知的迟到超过15分钟，当次会谈将缩短相应时长；未提前通知且未到场的“爽约”行为，需支付当次费用的50%作为服务成本补偿。

3.尊重治疗师的专业边界，不主动寻求治疗关系外的联系（如添加私人社交账号、邀约私下见面等），避免双重关系对治疗的干扰。

4.若您为未成年人，法定监护人需配合治疗师的要求（如参与家庭会谈、反馈您的日常表现），并监督您遵守上述义务。

四、保密原则及其例外

（一）保密范围

治疗师将对以下信息严格保密，未经您（或未成年人的法定监护人）书面同意，不向任何第三方披露：

-会谈中涉及的个人经历、情绪感受、家庭关系等内容；

-心理测评结果、治疗记录（包括文字、录音/录像资料，本服务默认不录音/录像，若因教学或督导需要录音，需提前获得您的书面同意）；

-与治疗相关的沟通记录（如预约信息、邮件/信息往来）。

（二）保密例外情形

在以下情况下，治疗师可能无法继续保密，需采取必要措施：

1.您明确表达自伤（如自杀计划、自残行为）或伤害他人（如威胁实施暴力）的意图，且经评估风险较高时，治疗师需通知您的监护人、近亲属或相关机构（如医院、公安机关），以保护您或他人的生命安全。

2.法律要求披露（如法院传票要求提供治疗记录），治疗师将在法律允许范围内尽量限制披露内容，并提前告知您（或监护人）。

3.伦理督导或专业审核需要：为确保治疗质量，治疗师可能在移除可识别信息（如姓名、具体事件细节）后，向督导或伦理委员会提交匿名化的治疗记录，接受专业监督。

4.若您为未成年人且涉及虐待（身体虐待、性虐待、忽视）或遗弃风险，治疗师需向儿童保护机构报告，履行强制报告义务。

（三）保密例外的处理程序

当触发保密例外时，治