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体重控制评估
体重控制评估表格
序号：___________日期：___________
个人信息：
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
联系方式：________________
身体测量：
身高（cm）：__________
体重（kg）：__________
腰围（cm）：__________
体重控制目标：
您当前的体重状况是否满足健康指标？(是/否)：________
如果您回答“否”，请回答以下问题：
1.您希望达到的目标体重是多少？__________
2.您希望在多长时间内实现这个目标？__________
3.您的主要动机或目标是什么？__________
饮食习惯：
1.您通常在一天中的哪些时间进食？
早餐：____________________
午餐：____________________
晚餐：____________________
其他：____________________
2.您的饮食结构主要包含以下哪些食物类别？
蛋白质：____________________
碳水化合物：____________________
脂肪：____________________
蔬菜：____________________
水果：____________________
其他：____________________
3.您的饮食习惯是否包含定量的食物摄入？
是/否：____________________
4.您是否有摄入高热量、高脂肪、高糖分、高盐分或高胆固醇的食物倾向？
是/否：____________________
5.您是否有维持身体健康的饮食习惯？
是/否：____________________
运动习惯：
1.您通常每周有几天进行体育锻炼？__________
2.您每次进行体育锻炼的时间段是多长？__________
3.您通常锻炼的强度是怎样的？
轻度：____________________
中度：____________________
重度：____________________
生活方式：
1.您是否有熬夜的习惯？
是/否：____________________
2.您每晚通常睡眠几个小时？__________
3.您是否有多工作、忙碌的生活习惯？
是/否：____________________
4.您是否有压力大、情绪不稳定的情况？
是/否：____________________
5.您是否有抽烟和酗酒的习惯？
是/否：____________________
健康状况：
1.您是否有慢性疾病或特殊病症？
是/否：____________________
2.您是否正在服用药物？
是/否：____________________
3.您是否有过敏史？
是/否：____________________
其他说明：
请提供任何对体重控制与健康改善目标有关的备注或其他想要补充的信息。____________________
签字：____________________日期：___________
感谢您填写此体重控制评估表格！根据您的回答，我们将为您设计合适的体重控制方案以帮助您实现健康目标。
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