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腰椎间盘突出病历

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[现住址]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腰痛伴右下肢放射痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现腰痛，疼痛部位以腰骶部为主，呈酸痛感，活动后加重，休息后稍缓解。当时未予重视及正规治疗。此后腰痛症状反复发作，时轻时重。[具体时间]患者腰痛发作同时出现右下肢放射痛，疼痛自臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴有右下肢麻木感，行走及站立时症状明显，平卧休息后可稍有减轻。曾于当地诊所就诊，给予口服止痛药物（具体药物不详）及针灸治疗，症状有一定缓解，但仍时有发作。

近[X]天来，患者因劳累后上述症状明显加重，腰痛剧烈，右下肢放射痛及麻木感亦加剧，行走困难，需搀扶，夜间疼痛影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天；饮酒[X]年，平均[X]两/天。生活规律，无特殊不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[体温]℃

-脉搏：[脉搏]次/分

-呼吸：[呼吸]次/分

-血压：[血压]mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.脊柱检查

-脊柱生理弯曲存在，腰椎活动受限，前屈[X]°，后伸[X]°，左侧弯[X]°，右侧弯[X]°。

-腰椎棘突及棘突旁压痛（+），以腰4、腰5棘突旁为著，并向右下肢放射。

-双侧直腿抬高试验：左侧[角度]°（-），右侧[角度]°（+），加强试验（+）。

-股神经牵拉试验：左侧（-），右侧（+）。

-仰卧挺腹试验（+）。

4.下肢神经系统检查

-右下肢肌力稍减弱，踇背伸肌力Ⅳ级，其余肌群肌力Ⅴ级。

-右下肢皮肤感觉减退，以小腿外侧及足背明显。

-双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.腰椎X线片（[检查日期]）

-腰椎生理曲度变直，腰4、腰5椎间隙变窄。

2.腰椎CT（[检查日期]）

-腰4、腰5椎间盘向右侧后方突出，硬膜囊及右侧神经根受压。

3.腰椎MRI（[检查日期]）

-腰4、腰5椎间盘T2WI信号减低，呈右后外侧突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，神经根增粗，周围有少量渗出信号。

十、初步诊断

腰椎间盘突出症（腰4、腰5）

十一、诊断依据

1.患者有反复腰痛伴右下肢放射痛病史，近期因劳累后症状加重。

2.体格检查：腰椎活动受限，棘突及棘突旁压痛并向右下肢放射，直腿抬高试验及加强试验阳性，股神经牵拉试验阳性，右下肢肌力稍减弱，皮肤感觉减退。

3.辅助检查：腰椎X线片示腰4、腰5椎间隙变窄；腰椎CT及MRI提示腰4、腰5椎间盘向右侧后方突出，压迫硬膜囊及右侧神经根。

十二、鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症

-该患者虽有腰痛及下肢放射痛症状，但无典型的间歇性跛行表现，且腰椎MRI未提示腰椎管狭窄，故可与之鉴别。

2.梨状肌综合征

-梨状肌综合征主要表现为臀部疼痛，并向下肢放射，直腿抬高试验在60°以前疼痛明显，超过60°后疼痛减轻，而该患者直腿抬高试验及加强试验阳性特点不符合梨状肌综合征表现，且腰椎影像学检查提示腰椎间盘突出，故可排除。

3.腰椎结核

-腰椎结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，腰部疼痛常较剧烈，伴有脊柱畸形，X线片可见椎间隙变窄及骨质破坏，该患者无全身结核中毒症状，X线及MRI未见骨质破坏表现，故可排除。

十三、诊疗计划

1.保守治疗

-卧床休息：绝对卧床休息[X]周，以减轻椎间盘压力，促进椎间盘回纳及炎症消退。

-药物治疗

-非甾体类抗炎药：如布洛芬缓释胶囊[剂量]mg，口服，每日[次数]次，以减轻疼痛及炎症反应。

-脱水剂：如甘露醇[剂量]g，静脉滴注，每日[次数]次，连用[X]天，减轻神经根水肿。