医院护理入院评估表.docx

医院护理入院评估表

一、一般资料

1.患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]，职业：[具体职业]。

入院日期：[具体年月日]，入院方式：[步行/轮椅/平车]，入院诊断：[具体疾病诊断]。

2.联系方式

家庭住址：[详细住址]，联系电话：[患者或家属电话]。

联系人姓名：[联系人具体姓名]，与患者关系：[具体关系]。

二、健康史

1.既往史

询问患者既往是否有其他疾病，如高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时服用[降压药物名称]控制血压；糖尿病病史[X]年，使用[降糖药物或胰岛素