医院护理入院评估表.docx

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医院护理入院评估表

一、一般资料

1.患者基本信息

患者姓名:[具体姓名],性别:[男/女],年龄:[X]岁,民族:[具体民族],婚姻状况:[已婚/未婚/离异/丧偶],职业:[具体职业]。

入院日期:[具体年月日],入院方式:[步行/轮椅/平车],入院诊断:[具体疾病诊断]。

2.联系方式

家庭住址:[详细住址],联系电话:[患者或家属电话]。

联系人姓名:[联系人具体姓名],与患者关系:[具体关系]。

二、健康史

1.既往史

询问患者既往是否有其他疾病,如高血压病史[X]年,最高血压达[具体数值]mmHg,平时服用[降压药物名称]控制血压;糖尿病病史[X]年,使用[降糖药物或胰岛素

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