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2025年医院远程医疗服务协议书

甲方（服务提供方）：________医院（以下简称“甲方”）

登记地址：________市________区________路________号

医疗机构执业许可证号：________

乙方（服务接受方）：________（以下简称“乙方”，患者姓名/监护人姓名）

身份证号：________

联系地址：________市________区________路________号

鉴于乙方有远程医疗服务需求，甲方具备开展远程医疗服务的资质与技术条件，双方根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《远程医疗服务管理规范（试行）》《个人信息保护法》等相关法律法规，经平等协商，就甲方为乙方提供远程医疗服务事宜达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方为乙方提供以下远程医疗服务（具体服务项目以乙方签署的《远程医疗服务确认单》为准）：

1.远程会诊服务：甲方根据乙方病情，组织相关科室专家通过远程医疗平台对乙方病历资料、检查报告（包括但不限于影像、检验、病理结果）进行分析，出具会诊意见。服务流程包括：乙方提交完整病历资料（含近期影像、检验报告及用药记录）→甲方审核资料完整性→双方确认会诊时间→专家远程会诊→出具书面会诊报告（含诊断建议、治疗方案及注意事项）→报告通过平台推送至乙方，并同步至乙方就诊的基层医疗机构（如有）。

2.远程监测服务：针对乙方所患慢性疾病（如高血压、糖尿病、心力衰竭等），甲方提供远程生命体征监测服务。乙方需配合使用甲方指定的智能监测设备（如动态血压仪、血糖仪、心电监测仪），按约定频率（每日/每周）上传监测数据至甲方远程监测平台。甲方指派专科护士或医师定期分析数据，若发现异常（如血糖≥16.7mmol/L或收缩压≥180mmHg），2小时内通过电话或平台通知乙方及家属，并指导紧急处理措施。

3.远程影像诊断服务：乙方在基层医疗机构完成医学影像检查（CT、MRI、X光等）后，由该机构将影像数据及检查单通过甲方远程医疗平台上传。甲方安排具有相应资质的影像科医师进行阅片，48小时内出具规范的影像诊断报告（含影像描述、结论及建议），报告同步至乙方就诊机构及个人终端。

4.远程健康指导服务：针对乙方疾病康复需求，甲方安排康复医师或健康管理师通过视频通话提供个性化指导，内容包括用药依从性教育、饮食调理方案、运动康复计划等。服务频次根据乙方病情由双方协商确定（原则上每月1-4次）。

第二条双方权利与义务

甲方权利与义务

1.甲方有权要求乙方提供真实、完整的病历资料及个人信息（包括但不限于姓名、身份证号、联系方式、既往病史、过敏史），若资料不完整或存在虚假，甲方可暂停服务直至资料补正。

2.甲方应按照《远程医疗服务管理规范（试行）》及行业诊疗指南开展服务，确保诊断意见的科学性、准确性；若因甲方过错导致诊断失误并造成乙方损害，甲方依法承担相应责任。

3.甲方负责远程医疗平台的日常维护与技术保障，确保服务期间网络稳定、数据传输安全；若因平台故障导致服务中断，甲方应及时通知乙方并优先安排补诊。

4.甲方对乙方个人信息及诊疗数据承担保密义务，仅在以下情形使用或共享：（1）为提供服务所需的内部协作（如会诊专家、监测护士）；（2）法律法规要求（如卫生行政部门监管）；（3）乙方书面授权。

乙方权利与义务

1.乙方有权要求甲方提供服务人员的资质信息（如医师执业证书、职称证明），并对服务过程及结果提出疑问，甲方应在24小时内予以书面答复。

2.乙方应如实提供个人健康信息及病史，配合完成甲方要求的检查（如上传影像资料、使用监测设备）；若因乙方隐瞒病情或未按要求配合导致服务效果受影响，相关责任由乙方自行承担。

3.乙方需按约定支付服务费用（具体标准见本协议第三条）；若未按时支付，甲方有权暂停服务直至费用结清。

4.乙方不得将远程医疗平台账号及个人信息提供给他人使用，不得利用平台传播虚假医疗信息或干扰正常服务秩序。

第三条服务费用与支付方式

1.费用标准：

-远程会诊：________元/次（副主任医师及以上职称专家）；________元/次（主治医师）。

-远程监测：基础服务费________元/月（含数据上传、分析及常规指导）；若需专家干预（如异常数据处理），加收________元/次。

-远程影像诊断：________元/次（普通影像）；________元/次（CT/MRI等复杂影像）。

-远程健康指导：________元/次（30分钟）；________元/次（60分钟）。

2.费用承担：根据国家及地方医保政策，部分服务费用