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机械通气患者呼气末正压应用指南

在机械通气的临床实践中，呼气末正压（PEEP）的设置与调整是影响呼吸支持效果和患者预后的关键环节。合理应用PEEP能够有效改善氧合、维持肺泡开放、减少肺损伤，反之则可能加重循环负担，甚至导致气压伤。本指南旨在结合当前临床证据与实践经验，为机械通气患者PEEP的应用提供系统性指导，强调个体化与动态调整的原则。

一、呼气末正压的生理意义与作用机制

呼气末正压，顾名思义，是指在机械通气过程中，于呼气末施加于气道内的一个高于大气压的压力。其核心生理意义在于打破了正常呼吸周期中呼气末气道压力降至零（大气压）的生理状态，通过人为干预维持气道和肺泡的一定扩张程度。

其主要作用机制包括：

1.肺泡复张与氧合改善：PEEP能够对抗肺泡的弹性回缩力，防止呼气末肺泡塌陷，增加功能残气量（FRC），使更多肺泡保持开放状态，从而增加气体交换面积，减少肺内分流，改善氧合。尤其对于存在肺泡塌陷倾向的肺疾病，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺不张等，PEEP的肺泡复张作用尤为重要。

2.改善肺顺应性：通过维持肺泡的适度扩张，PEEP可以减少肺泡在吸气相的重新开放所需的压力，从而改善肺顺应性，降低吸气时的呼吸功消耗。

3.减少肺内分流：塌陷的肺泡区域血流虽正常，但因通气不足导致静脉血掺杂，形成肺内分流。PEEP复张肺泡后，通气/血流比例（V/Q）失衡得到改善，分流率降低，动脉血氧分压得以提升。

4.对循环系统的影响：PEEP对循环系统的影响具有双重性。一方面，适当的PEEP改善氧合，有利于心肌供氧；另一方面，过高的PEEP会增加胸腔内压，减少静脉回心血量，降低心脏前负荷，同时增加右心室后负荷，可能导致心输出量下降和血压降低。因此，PEEP的设置需在肺保护与循环稳定之间寻求平衡。

二、呼气末正压应用的适应证

PEEP并非所有机械通气患者都必须应用的常规参数，其应用需有明确的临床指征，并根据患者具体情况进行调整。主要适应证包括：

1.低氧血症：尤其是对于因肺泡塌陷、肺容积减少导致的低氧血症，如ARDS、急性肺损伤（ALI）、肺水肿、肺不张等。PEEP是改善此类低氧血症的重要手段之一。

2.预防和减少肺泡塌陷：在肺保护性通气策略中，PEEP被用来防止呼气末肺泡塌陷，避免肺泡反复开闭造成的剪切力损伤。

3.改善肺顺应性：对于肺顺应性降低的患者，适当PEEP可增加功能残气量，改善肺顺应性，降低气道峰压和平台压。

4.对抗内源性呼气末正压（PEEPi）：在慢性阻塞性肺疾病（COPD）等存在气流受限的患者中，可能产生内源性PEEP，导致呼吸功增加。设置适当的外源性PEEP可以部分抵消PEEPi，减少患者的吸气负荷。

三、呼气末正压设置的基本原则

PEEP的设置是一个个体化、动态调整的过程，没有绝对统一的“最佳值”。临床应用中应遵循以下基本原则：

1.个体化原则：根据患者的基础疾病、肺功能状态、氧合情况、血流动力学状态以及对PEEP的反应来确定和调整PEEP水平。

2.目标导向原则：设置PEEP时应明确期望达成的目标，如维持满意的氧合（在可接受的吸入氧浓度下）、改善肺顺应性、实施肺保护等，并据此调整。

3.肺保护性原则：在追求改善氧合的同时，必须警惕过高PEEP可能带来的肺过度膨胀和气压伤风险。应避免为追求“正常”氧分压而盲目提高PEEP。

4.动态调整原则：患者的病情是动态变化的，对PEEP的需求也会随之改变。应定期评估患者对当前PEEP水平的反应，及时调整。

四、呼气末正压的设置与调整方法

（一）经验性设置与调整

在缺乏特殊监测条件时，临床常根据经验和常用范围进行PEEP的初始设置，并根据氧合、呼吸力学及循环反应进行调整。

*一般患者：对于无明显肺实质病变、氧合良好的患者，可设置较低水平的PEEP，通常为2-5cmH2O，以维持气道开放，防止肺泡陷闭。

*低氧血症患者：对于需要较高吸氧浓度（如FiO20.5）才能维持基本氧合的患者，应考虑应用较高水平的PEEP。初始可设置在5-8cmH2O，并根据氧合改善情况和循环耐受性逐步调整。

（二）基于氧合目标的调整

这是临床最常用的调整方法。在维持适当潮气量和呼吸频率的前提下：

1.若氧合不佳（如SpO290%或PaO260mmHg，FiO2较高时），可逐步增加PEEP（每次增加2-3cmH2O），同时观察氧合、血压、心率及气道压力的变化。

2.若氧合得到改善，可尝试逐渐降低FiO2，而非一味提高PEEP。

3.当FiO2降至0.5以下仍能维持满意氧合时，PEEP的水平可能已相对合适。

（三）肺复张策略与PEEP选择

对于严重低氧血症，尤其是ARDS患者，常需要实施肺复张策略（RM）以打开塌陷的肺泡，然后应