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护理不良事件持续改进表PDCA.doc

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    护理不良事件持续改进PDCA

    2015年4月

    存在问题

    错将29床口服药发给26床病人。

    计划（Plan）

    问

    题

    原

    因

    查对制度落实不到位，未执行三查七对制度；

    核对程序过于简单，小于3种识别方法；

    护理人员发药时未执行服药到口制度；

    理人员缺乏用药相关知识；

    药袋字迹难辨认；

    护理人员配备不足、工作繁忙，护士疲劳；

    对护理人员给药风险管理培训不足。

    确定目标

    严格执行患者身份识别制度，规范操作，双人核对，正确发药，保证用药安全。

    改

    进

    措

    施

    1.进一步规范细节管理工作。

    2.加强对护士的培训，使其熟练掌握各项

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