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管路滑脱不良事件分析.doc

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    重症监护室管路滑脱不良事件分析

    管路滑脱鱼骨图原因分析

    导

    管

    滑

    脱

    病人因素

    难以耐受，自行拔管

    其他因素

    认知因素

    意识不清、躁动不安

    行为因素

    置入导管数量多、种类多

    管道放置、固定不妥当

    防范措施落实不到位

    护患沟通不足，宣教不到位

    对管道护理重视不足

    拒绝置管

    置管时间长

    管路护理知识缺乏

    材质差

    护理人力不足

    评估不到位，对管路滑脱预见性差

    导管脱落PDCA循环分析

    导管脱落

    目标

    P:计划

    D:实施

    C:检查

    D：处理

    S:标准化

    自行拔管发生率0

    1.修订管路滑脱防范与报告制度、防

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