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应用保护性约束知情同意书

患者姓名：李XX性别：女年龄：68岁住院号：20240315007科室：精神科床号：12床入院日期：2024年3月10日诊断：阿尔茨海默病（重度）伴激越行为、坠积性肺炎、右侧股骨颈骨折术后

一、患者当前临床状态评估

经2024年3月15日14:00主治医师王XX（职称：副主任医师，执业证书编号：110320100012345）、责任护士张XX（职称：主管护师，执业证书编号：201832010006789）联合评估，患者目前存在以下高风险行为：

1.自伤风险：近3日累计发生5次自行拔管行为（包括鼻饲管、导尿管各2次，静脉输液管1次），其中3月14日19:30因暴力拔导尿管导致尿道黏膜损伤，出现肉眼血尿；

2.攻击他人风险：近1周内对医护人员及同病房患者实施推搡、抓挠行为共7次，3月13日10:00用床头柜上的茶杯击打陪护家属左前臂，造成软组织挫伤；

3.坠床/跌倒风险：因认知功能障碍（MMSE评分3分），无法理解“保持卧床”指令，近48小时内发生3次试图翻越床栏行为，3月15日02:30从半卧位突然起身导致身体滑出床沿，经护士紧急搀扶未造成跌落；

4.治疗干扰风险：持续拒绝配合鼻饲喂养（每日完成量不足计划量40%），反复撕扯胸部电极片（24小时动态心电图监测），导致监测数据缺失率达65%。

二、已实施的非约束性干预措施及效果

为避免使用保护性约束，医护团队已于2024年3月11日至3月15日期间采取以下替代措施：

1.环境调整：将病房调整为单人间，移除锐器、易碎品等危险物品，床栏加设海绵护垫，地面铺设防滑地垫；

2.心理疏导：责任护士每日进行3次认知安抚（每次10-15分钟），使用患者熟悉的旧照片、音乐进行情绪调节，效果：患者平静期由初始的每次5分钟延长至8分钟，但激越行为仍频繁发作；

3.增加陪护：经家属同意，安排2名家属24小时陪护（患者女儿及儿媳），但因患者对陌生环境极度抗拒，陪护人员接触时易触发攻击行为（3月12日因儿媳更换床单引发抓挠行为）；

4.药物干预：经精神科会诊，予奥氮平片2.5mgqn口服（3月12日起），初始3日激越行为频率下降30%，但3月15日晨查房发现患者出现体位性低血压（平卧血压120/70mmHg，站立后90/55mmHg），存在跌倒风险，故暂停药物加量；

5.分散注意力：提供软质玩具、可咬嚼的硅胶牙胶等物品，患者对玩具持续关注时间不足3分钟，牙胶被撕咬后出现碎屑，存在误吸风险已收回。

经上述综合干预，患者高风险行为频率未显著下降（日均发生次数由干预前的8次降至7次），且部分措施引发新的安全隐患（如药物副作用、玩具碎屑误吸）。根据《精神科保护性约束技术操作规范（2022版）》第三章第五条“当非约束性干预措施无法有效预防患者伤害自身或他人时，应及时实施保护性约束”之规定，现拟对患者实施保护性约束。

三、保护性约束实施方案

（一）约束工具选择

采用符合《医用保护性约束带通用技术要求》（YY/T1783-2021）的棉质约束带（规格：长120cm×宽5cm，带体表面经抗静电处理，内层衬垫厚度0.5cm记忆棉），配套使用可调节式床栏固定扣（材质：医用级ABS塑料，承重≥150kg）。

（二）约束部位及方式

1.上肢约束：双侧手腕部（避开桡动脉搏动点），约束带缠绕2圈，以能插入1指（约1-2cm间隙）为松紧度标准，固定于床栏两侧（距床头30cm位置）；

2.下肢约束：双侧踝部（避开内/外踝骨隆突处），约束带缠绕2圈（间隙同上肢），固定于床尾两侧床栏（距床尾20cm位置）；

3.体位管理：保持平卧位，床头抬高15°（防误吸），双上肢外展不超过45°（避免肩关节脱位），双下肢自然伸直（腘窝处垫软枕，避免腘动脉受压）。

（三）操作流程

1.评估与审批：由主治医师王XX开具“保护性约束”医嘱（开具时间：2024年3月15日14:30），责任护士张XX填写《保护性约束审批单》，经科主任赵XX（职称：主任医师）审核签字（审核时间：14:45）；

2.知情告知：于14:50向患者法定代理人（女儿陈XX，身份证号：32010219800101XXXX，与患者关系：女儿）详细说明本同意书全部内容；

3.实施前准备：清洁约束部位皮肤（温水擦拭），检查局部皮肤完整性（双侧手腕、踝部皮肤未见破损、压痕），测量约束部位周径（左侧腕部16cm，右侧腕部15.5cm；左侧踝部22cm，右侧踝部21.5cm）并记录；

4.约束操作：由2名护士（张XX、李XX，均持有《精神科护理操作资格证书》）协同完成，操作过程中持续与患者语言安抚（“阿姨，我们帮您调整一下姿势，这样更舒服”），完成时间：15:05；

5.初始评估：约束后立即检查双侧桡动脉、足背动脉搏动（均可触及