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有创治疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科别：________床号：________临床诊断：________（经________检查/检验明确诊断）

一、拟实施有创治疗基本信息

治疗名称：________（如肝癌射频消融术/经皮肾镜碎石取石术/腹腔镜胆囊切除术等，根据实际情况填写）

治疗目的：通过________（具体操作原理，如热凝固坏死肿瘤组织/建立通道取出结石/切除病变胆囊），达到________（具体目标，如控制肿瘤进展/解除尿路梗阻/缓解反复胆绞痛）的治疗效果。

操作方式：在________（影像引导方式，如超声/CT引导）下，经________（路径，如皮肤穿刺/腹腔戳卡置入），使用________（具体器械，如射频电极针/肾镜/腹腔镜及配套器械）完成________（关键步骤，如肿瘤消融/结石粉碎取出/胆囊分离切除）。

预计操作时间：约________分钟（视术中情况可能延长）。

主要参与人员：术者________（职称/资质）、助手________（职称）、麻醉医师________（职称）、护士________（资质）。

二、适应症与禁忌症

适应症（需与患者病情直接关联）：经评估，患者目前存在________（如肝内单发病灶≤5cm且无血管侵犯/肾盏结石直径＞2cm且药物排石无效/胆囊结石合并慢性胆囊炎反复发作），符合________（指南/专家共识名称，如《原发性肝癌诊疗指南（2022版）》/《中国泌尿系结石诊断治疗指南》）中关于本治疗的适应症标准。

禁忌症（分绝对/相对，需具体）：

-绝对禁忌症（存在任一即不能实施）：①凝血功能严重异常（如血小板＜50×10?/L，国际标准化比值INR＞1.8）；②严重心、肺、肝、肾功能不全（如纽约心功能分级Ⅳ级，动脉血氧分压＜60mmHg，Child-Pugh分级C级）；③精神疾病无法配合操作；④局部皮肤感染未控制（如穿刺点周围皮肤红肿、化脓）。

-相对禁忌症（需权衡利弊，患者知情后选择）：①肿瘤靠近大血管（如肝右叶肿瘤距下腔静脉＜5mm），可能增加出血风险；②大量腹水（如腹腔积液深度＞10cm），可能影响穿刺定位；③患者年龄＞80岁合并糖尿病周围神经病变，可能影响术后恢复。

三、治疗风险与并发症（按发生概率及严重程度分层说明）

本治疗为有创操作，尽管医护人员将严格遵循操作规范并采取预防措施，但仍可能出现以下风险及并发症（部分为罕见但可能危及生命的情况）：

（一）与穿刺/入路相关的风险（发生率约5-15%）

1.局部出血：穿刺针/戳卡损伤血管（如肝动脉分支/腹壁下动脉），表现为穿刺点渗血、皮下瘀斑，严重时可出现腹腔内出血（如血压下降、心率增快、腹痛）。轻度出血可通过压迫、局部止血药物处理；中重度出血可能需介入栓塞或开腹止血（发生率约2-3%）。

2.感染：穿刺路径或术野污染可能导致局部感染（如穿刺点红肿、化脓）或全身感染（如发热、白细胞升高）。需根据细菌培养结果使用抗生素，严重时需切开引流（发生率约1-2%）。

3.邻近器官损伤：穿刺或器械操作可能误伤________（如结肠/膈肌/肾脏），表现为________（如腹痛、气胸、血尿）。轻度损伤可保守治疗（如胸腔闭式引流、止血药物）；严重损伤需中转手术修复（发生率约0.5-1%）。

（二）与治疗操作相关的风险（发生率约3-8%）

1.目标组织未完全处理：因肿瘤位置深在/结石分布分散/解剖变异（如副肝管），可能导致________（如消融范围不足/结石残留/胆囊管漏）。需术后复查________（如增强CT/腹部超声/胆道造影），必要时二次治疗（发生率约5-10%）。

2.热损伤/机械损伤（仅适用于射频/激光等能量治疗或器械操作）：能量扩散可能损伤邻近组织（如胃肠道浆膜层/肝内胆管），表现为________（如术后腹痛、发热、黄疸）。轻度损伤可通过禁食、抑酸治疗；严重损伤需手术修补（发生率约0.3-0.5%）。

3.疼痛/不适：操作刺激或术后组织水肿可能引起________（如肝区/腰背部/切口）疼痛，程度因人而异（轻度可耐受，中重度需使用镇痛药物，发生率约80-90%）。

（三）全身反应及特殊风险（发生率约1-5%）

1.麻醉相关并发症：

-局部麻醉：可能出现药物过敏（如皮疹、瘙痒，严重时过敏性休克，发生率＜0.1%）；

-全身麻醉：可能出现喉痉挛（发生率约0.05-0.1%）、误吸（发生率约0.01-0.04%）、心肺功能波动（如血压下降、心律失常，发生率约2-5%）。麻醉医师将全程监测并及