风湿性心脏瓣膜病护理病历.docVIP

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风湿性心脏瓣膜病护理病历。

【病人资料】

杜代华，男性，41岁，工人。

主诉：反复胸闷，气促10余年。

详细资料：自10年前无明显诱因出现胸闷气促，活动后加重，休息后能自行缓解。曾在1月前因左下肢深静脉血栓形成入我院（惠州市第三人民医院）内三科，好转后出院。患者出院后反复胸闷气促，要求手术治疗。

既往史：否认高血压糖尿病病史，肝炎、肺结，等传染病，否认重大外伤，手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不祥。

个人史：已婚已育，育有子女，家人身体健康。

家族史：否认家族中有遗传疾病及精神疾病史。

心理社会评估：积极乐观，正确认识疾病，积极配合治疗。

身体评估：T:36.9?℃P:82?次/min??R:20?次/分?,BP111∕78mmHg?自动体位，神志清醒，营养一般，全身皮肤、粘膜无黄染，出血点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度一致，语颤减弱，呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心界向左上扩大，心率82次，率绝对不齐，第一心音强弱不等。P2〉A2，,心尖区可闻及收缩期2∕6级杂音。腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规正常。

生化示GLU4.77mmol∕L,CA2.34mmol∕L，CL101mmol∕胱抑素C1.8mg∕L。

凝血示：PT14.0sec，INR1.20，Fig2.65g∕L，APTT.22.8Osec

X线检查：双肺纹理增多增粗，边缘模糊呈肺淤血改变，肺门较浓密，边界欠清，双侧肺野可见弥漫栗状，结节影，双肺下肺叶外带可见短条状密影，垂直胸壁，纵膈无心影明显增大，左心缘可见心底可见双重影，以左心房增大为主。右前斜位食管吞钡显示右房段明显受压后移，主动脉结不大。

超声心动图检查：1、异位心律，心房纤颤，总心博率在正常范围内，最快心率159次每分钟，最慢心率39次每分钟。平均74次每分钟。部分P-R间期，大于2.0时共24阵均发生在夜间，0-06时最常达2.7秒。

2、左心室高电压，偶尔发生异位搏动。

心脏彩超：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全，三尖瓣轻中度反流，主动脉轻度反流。心房纤颤，轻度肺动脉高压。

入院诊断：(1）风湿性心脏病

（2）二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全

（3）心率失常，心房纤颤

（4）心功能Ⅰ级。

目前主要采取改善呼吸，注意保暖，卧床休息，抗感染治疗。

【护理诊断和护理目标】

（一）低效型呼吸型态

1诊断依据主观资料：胸闷，气促，客观资料：随二尖瓣瓣口面积缩小或病情进展可依次出现劳力性呼吸困难，日常活动引起气短及端坐呼吸，劳累或情绪激动等可诱发急性肺水肿。

2预期目标病人将能维持有效的换气量。

（二）活动无耐力

1诊断依据主观资料：活动度大易疲劳。客观资料：呼吸困难，心率加快。

2预期目标病人活动耐力增加

（三）睡眠形态紊乱

呼吸困难有关，咳嗽有关。

1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音

2预期目标病人能维持正常睡眠。

（四）知识缺乏

（五）潜在并发症：有心律失常（以房性心律失常多见）、急性肺水肿、肺部感染、血栓栓塞和感染性心内膜炎等。

2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。

（一）心律失常以房性心律失常最多见。左心房压力增高导致的左心房扩大和风湿炎症引起的左心房壁纤维化是心房颤动持续存在的病理基础。心房颤动降低心排血量，可诱发或加重心力衰竭。出现心房颤动后，心尖区舒张期隆隆杂音的收缩期前增强可消失，快速心房颤动时心尖区舒张期隆隆杂音可减轻或消失，心率减慢时又明显或出现。

（二）充血性心力衰竭和急性肺水肿50%～75%的患者发生充血性心力衰竭，为二尖瓣狭窄的主要死亡原因。呼吸道感染是心力衰竭的常见诱因，在女性患者中妊娠和分娩亦常诱发心力衰竭。急性肺水肿是重度二尖瓣狭窄的急重并发症，多发生于剧烈体力活动，情绪激动，感染，突发心动过速或快速心房颤动时，在妊娠和分娩时更易诱发。上述情况下心室率明显加快，左心室舒张充盈时间缩短；肺循环血量增加；左心房压力明显升高，导致肺毛细血管压力增高，血浆渗出至组织间隙或肺泡内，从而引起急性肺水肿。

（三）栓塞以脑栓塞最常见，亦可发生于四肢、肠、肾和脾等脏器，栓子多来自扩大的左心耳伴心房颤动者。右心房来源的栓子可造成肺栓塞或肺梗塞。（四）肺部感染本病患者常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染。出现肺阔别感染后往往加重或诱发心力衰竭。

（五）亚急性感染性心内膜炎较少见

【护理计划表】

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日期

护理诊断

护理措施

理论依据

效果评估

2013-3-