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临床中医病历规范书写及范例指导

引言

临床病历，作为中医临床实践的原始记录与诊疗思维的载体，其规范书写不仅是医疗质量与医疗安全的基本保障，亦是中医理论传承、学术交流及临床科研的重要基石。一份高质量的中医病历，能够清晰展现疾病的发生发展、医者的辨证思路、治则方药的运用及疗效转归，是衡量医者临床水平的重要标志之一。因此，每一位中医临床工作者都必须深刻认识病历规范书写的重要性，熟练掌握其基本要求与方法，并在实践中不断锤炼，精益求精。

一、中医病历书写的重要性与基本原则

（一）重要性

1.医疗质量与安全的核心保障：完整、准确的病历记录是患者病情的客观反映，为后续诊疗提供依据，有效避免医疗差错，保障医疗安全。

2.中医辨证论治思维的体现：病历是医者“理法方药”思维过程的书面体现，通过对四诊信息的采集、归纳、分析，进而确立治则治法，是中医辨证论治精髓的具体展现。

3.学术传承与经验总结的载体：优秀的病历是宝贵的临床资料，可为中医理论创新、经验传承、教学查房及科研工作提供第一手素材。

4.法律文书的重要组成部分：在医疗纠纷处理中，病历是具有法律效力的原始证据，其规范性直接影响责任认定。

（二）基本原则

1.真实性：病历所记录的内容必须真实可靠，如实反映患者的病情、检查结果、诊疗经过及医者的分析判断。严禁虚构、篡改或隐匿病情资料。

2.完整性：病历各项内容应填写齐全，避免遗漏。从患者基本信息到四诊资料，从辨证分析到治则方药，均需完整记录。

3.准确性：遣词造句务求准确，避免模糊不清或易生歧义的表述。中医术语的使用应规范，病名、证型、症状、体征的描述需精准。

4.及时性：病历应在规定时间内完成书写，尤其是首次病程记录、抢救记录等，以保证记录的时效性和准确性。

5.规范性：遵循国家及行业制定的病历书写基本规范，采用统一的格式和要求，字迹清晰（手写时），语句通顺。

二、中医病历书写的基本规范与要求

（一）总体要求

1.格式统一：按照《中医病历书写基本规范》等相关规定，使用统一的病历表格和项目设置。

2.内容详实：对患者的症状、体征、病史、辅助检查、中医四诊信息等进行全面细致的采集与记录。

3.辨证清晰：突出中医辨证特点，详细记录望、闻、问、切四诊所得，尤其是舌象、脉象的描述，为辨证论治提供依据。

4.理法方药一致：诊断、治法、处方、用药之间应具有内在逻辑性，体现中医“理法方药”一线贯穿的特点。

（二）具体内容规范

1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等，均需逐项准确填写。

2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。如：“咳嗽咳痰三日，伴发热恶寒”。

3.现病史：是病历的核心部分。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。

*起病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：按发生的先后顺序，详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，以及伴随症状。对于中医辨证有意义的症状，如寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、情志等，均需详细询问并记录。

*病情发展与演变：症状的加重、减轻或出现新的症状等。

*诊治经过：发病后曾在何处就诊，做过何种检查，诊断为何病，用过何种药物（包括中药方剂名称、药物组成、剂量、用法，西药药名、剂量、用法），疗效如何，有无不良反应等。

*目前情况：就诊时的主要痛苦和不适，以及饮食、睡眠、二便、精神状态等情况。

4.既往史：记录患者平素健康状况，既往患病史（尤其是与本病相关的疾病）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（药物及食物）等。

5.个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（如烟酒嗜好、饮食偏嗜）、职业及工作条件、有无冶游史等。女性患者需记录月经史、带下史、婚育史。

6.家族史：记录直系亲属及与患者生活密切相关亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史等。

7.四诊资料：

*望诊：包括神色、形态、面色、五官、皮肤、毛发、爪甲、舌象（舌质、舌体、舌苔、舌底络脉）等。舌象描述应详细，如舌质淡红、暗红、红绛，舌体胖大、瘦薄、有齿痕、裂纹，舌苔厚薄、颜色（白、黄、灰、黑）、干湿、腻腐、有无剥脱等。

*闻诊：包括语声、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、肠鸣等声音，以及患者体内或排泄物、分泌物的气味。

*问诊：除主诉、现病史中已详述的症状外，还应系统询问寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、情志等情况，此即“十问歌”的内容，需灵活运用。

*切诊：包括脉象和按诊。脉象应记录寸关尺三部的浮、沉、迟、数