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医院医保智能审核系统采购需求
一、项目概况
随着国家医保制度改革的不断深入，医保基金监管工作越来越重要，为加强医保基金监管，保障基金安全，提升医院自身医保管理精细化水平，降低内部运营风险，提升医保工作效率，在日常工作中实现对医保违规行为的适时管控，达到事前、事中、事后全程监管的效果，有效应对医保监管带来的挑战，以及高质量完成医保飞检自查自纠工作，现拟采购医保智能审核系统一套。
二、项目目标
项目的建设目标是要构建一个覆盖全院的医保智能审核系统，形成统一的医保基金使用合规监管系统，集风险识别、预警提示、费用漏收提醒、数据分析、管理决策功能于一体的智能化医保风险防控体系。该系统建成后，将实现对医保业务的全面监控，精准识别潜在的医保风险点，及时发出预警信号，提供科学决策的依据，从而优化医疗机构内的医保管理流程，有效提升医疗机构的医保风险应对能力。
1.基于国家及地方物价、医保目录库为标准，建立适配当地医保审核规则的知识库，对医保费用进行监控预警与费用分析，减少医院医保的扣款、改善医疗行为。
2.结合本地的医保稽查规则，建立合规收费，检查、用药和诊疗的知识库。
3.对医生开具医嘱或处方时进行智能提醒，系统提示处方是否在医保药品或检查目录内以及报销比例，真正实现在院内对各类医保的医疗费用的全面审核和事前监控管理。
4.实现医疗行为全过程监管。
5.加强医院医保基金合理使用的精细化管理。
三、系统基本功能需求
一.智能审核
1.门诊事前审核
1.▲在门诊处方保存、门诊医技划价等业务场景中，基于医保规则知识库，进行合理性审核，对于发现的违规行为（包括但不限于诊断与药品/检查/治疗项目不匹配、药品超量/超适应证、重复检查、过度治疗等）能及时预警
2.▲预警信息以弹窗形式在HIS端提醒医务人员，展示违规行为的内容、所涉及的规则及预警等级
3★当出现强制拦截的规则时，处方不可保存或收费，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用；对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取；（提供业务功能实现的说明和程序截图）
4提供门诊预警记录追溯功能，针对疑似违规行为，可以定位到具体的疑点项、违规原因、违规人员、备注及费用明细等，方便二次审核。
5支持按患者姓名、门诊号、预警等级、日期、科室、医生等条件模糊或精准查询违规记录并进行排序，支持查看违规项具体的参保人、费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等信息，支持导出EXCEL。
2.门诊事中审核
在患者进行医保结算的环节，能够基于医保规则知识库，触发对违规处方的智能识别与即时响应机制。当系统检测到当前待结算的处方存在超量开药、重复用药、药品与诊断不符、超医保限定支付范围等违规情形时，会立即通过弹窗提示的交互方式，向结算工作人员发出违规预警，并对该笔费用进行医保支付拦截处理.
3.门诊事后审核
1提供门急诊患者的历史违规结果及费用明细查询。
▲2支持按照国家、地方飞检规则或医院自定义规则，定时对离院数据进行事后审核并展现违规信息
3支持根据患者姓名、门诊号、科室、医生、违规类型等条件，模糊或精准查询所有门诊违规信息
4支持不同查询条件筛选、下载需要查看的病例信息，支持提供后续分析。
4.住院事前审核
▲1在住院入院登记或住院入区登记业务场景中，对其入院合理性进行审核，如发生低标准入院、无指征入院、分解入院、频繁住院等违规行为时进行实时预警。
▲2在住院医嘱保存、住院医嘱执行、住院医技收费、住院补记账等业务场景中，基于医保规则知识库，进行合理性审核，对于发现的违规行为（包括但不限于诊断与药品/检查/治疗项目不匹配、药品超量/超适应证、重复检查、过度治疗等）能及时预警。
3支持医生在录入诊断、手术时，通过规则审核是否存在诊断与患者性别/年龄不符、手术与性别不符等违规行为。
4支持对患者的所有计费项目进行全面审核，智能识别无医嘱收费、分解收费、重复收费、超物价收费、冲突性收费、无关联性收费等不合规计费行为，并实时进行预警提示，确保计费项目的合规性和合理性，有效防止不当收费的发生。同时对医嘱漏收、耗材漏收、操作漏收等漏收行为也可以进行及时提醒，确保医院收费的完整性和准确性。
▲5.预警信息以弹窗形式，根据业务场景或医院实际工作要求在HIS端相应界面进行提醒，展示违规行为或风险项的内容、所涉及的规则及预警等级
6★当出现强制拦截的规则时，处方不可保存或收费，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用；对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取；（提供业务功能实现的说明和程序截图）
7提供住院预警记录追溯功能，针对临床疑似违规的行为，可定位到具体的疑点项、违规原因、违规人、备注及费用明细等，方便二次审核。
8支持按患者姓名、住院号、预警等级、日期、科室、医
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