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保险业客户理赔流程标准操作手册

前言

本手册旨在规范保险业客户理赔服务的操作流程，明确各环节的职责与要求，确保理赔服务的专业性、高效性与公正性，切实维护保险消费者的合法权益，提升客户满意度与行业信誉。本手册适用于各保险机构理赔业务的全流程管理，供理赔从业人员学习、执行与参考。

一、理赔报案与受理阶段

1.1客户报案

客户在保险事故发生后，应及时通知保险公司报案。此环节是理赔流程的起点，高效、准确的报案信息是后续理赔工作顺利开展的基础。

1.1.1报案途径

客户可通过保险公司提供的多种渠道进行报案，包括但不限于：

*保险公司全国统一客服热线

*保险公司官方网站在线报案平台

*保险公司官方移动应用程序（APP）

*保险代理人或经纪人

*前往保险公司营业网点柜台

1.1.2报案时限要求

客户应在知道或应当知道保险事故发生之日起，按照保险合同约定的时限内报案。若合同无明确约定，建议客户尽快报案，以免因延迟报案导致证据灭失或事故性质、原因难以认定，从而影响理赔进程。

1.1.3报案内容要求

客户报案时，应尽可能提供以下信息，确保信息的准确性和完整性：

*保单号或投保人名下相关信息（如姓名、身份证号等，用于查询保单）

*被保险人姓名、身份证号（或其他有效身份证明信息）

*保险事故发生的时间、地点

*保险事故发生的简要经过、原因及事故现场情况

*保险标的受损情况（如人员伤亡情况、财产损失部位及程度等）

*客户联系方式（电话、地址等），以便后续沟通

1.2保险公司受理

保险公司在接到客户报案后，应立即进行受理登记，并开展初步处理工作。

1.2.1接案人员职责

接案人员需耐心倾听客户陈述，准确记录报案信息，对客户进行必要的安抚，并初步判断案件是否属于保险责任范围内。

1.2.2信息录入与核对

接案人员应将客户报案信息准确、完整地录入理赔业务系统，并根据客户提供的保单号或相关信息，调取核对保险单的基本信息（如投保人、被保险人、保险期限、保险金额、承保险种等）。

1.2.3初步指导与告知

接案人员在核对保单信息后，应根据案件类型，向客户初步说明保险责任范围（非最终核定），并一次性清晰告知客户后续需要提交的索赔材料清单、理赔流程及时效要求，以及客户在理赔过程中的权利与义务。

1.2.4案件编号生成

对于符合受理条件的报案，系统应自动生成唯一的理赔案件编号，后续所有理赔操作均围绕此编号进行。接案人员应将案件编号告知客户。

二、理赔资料提交与审核阶段

客户报案后，需按照保险公司要求准备并提交相关索赔资料。保险公司对客户提交的资料进行形式和实质审核。

2.1客户提交资料

客户应根据保险公司告知的清单，及时、完整地收集和提交索赔资料。资料的真实性、合法性和完整性是理赔处理的关键依据。

2.1.1资料类型（根据不同险种举例）

*通用基础资料：索赔申请书（需客户签字/盖章）、被保险人身份证明文件、保险单原件或复印件。

*人身险案件：如医疗费用发票、费用清单、诊断证明、病历、出院小结、伤残鉴定报告（如涉及伤残）、死亡证明及户籍注销证明（如涉及身故）等。

*财产险案件：如财产损失清单、维修报价单或发票、事故现场照片、消防部门或公安部门出具的事故证明、权属证明等。

*责任险案件：如责任事故认定书、受害方索赔函、与受害方达成的赔偿协议等。

2.1.2资料提交方式

客户可通过邮寄、上门递交、线上上传等方式提交索赔资料。保险公司应提供便捷的资料提交渠道。

2.1.3资料补正

若客户提交的资料不完整或不符合要求，保险公司应在收到资料后的约定时限内一次性通知客户需要补正的全部内容，并给予合理的补正期限。

2.2保险公司资料审核

2.2.1形式审核

理赔审核人员首先对客户提交的资料进行形式审核，检查资料是否齐全、格式是否符合要求、签字盖章是否完备等。

2.2.2实质审核

在形式审核通过后，进行实质审核。审核内容包括但不限于：

*索赔资料的真实性、合法性（如发票真伪、鉴定报告的有效性等）。

*索赔资料与保险事故的关联性，是否能够证明保险事故的发生、损失程度等。

*初步判断保险责任的归属，核查是否在保险期限内、是否属于承保风险等。

2.2.3审核结果处理

*资料齐全且符合要求的，进入下一处理环节（调查或理算）。

*资料不齐全或不符合要求的，通知客户补正。

*对资料真实性存疑或案件情况复杂的，启动理赔调查程序。

三、理赔调查与核实阶段

对于案情复杂、资料不全、存在疑点或保险金额较大的案件，保险公司将进行必要的调查核实工作，以查清事故真相，确定保险责任和损失程度。

3.1调查启动条件

理赔审核人员根据案件具体情况，如发现以下情形