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脑出血病房护理流程与记录标准

前言

脑出血作为一种起病急骤、病情凶险、致残率和致死率均较高的神经系统急症，其病房护理工作的专业性、严谨性与及时性直接关系到患者的救治效果、预后及生活质量。科学规范的护理流程是确保护理质量的基石，而详实准确的护理记录则是医疗行为连续性、可追溯性的保障，也是衡量护理工作质量的重要依据。本文旨在结合临床实践，梳理脑出血病房的标准化护理流程与记录规范，为临床护理工作提供参考，以期进一步提升脑出血患者的护理水平。

一、脑出血患者病房护理流程

（一）入院即刻与急性期护理（发病72小时内）

此阶段患者病情复杂多变，潜在风险高，护理的核心在于严密监测病情变化，积极预防和处理并发症，为后续治疗争取时间。

1.即刻评估与交接：

*接到新入院患者通知后，立即准备床单位，确保抢救设备（如心电监护仪、吸氧装置、吸痰用物、简易呼吸器等）处于备用状态。

*与急诊科医护人员详细交接患者病史、主要症状、发病时间、已行检查（如头颅CT结果）、治疗措施（如用药、脱水降颅压情况）、过敏史及目前生命体征、意识状态（GCS评分）、瞳孔、肢体活动等。

*迅速对患者进行初步评估：意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力、血压、心率、呼吸、血氧饱和度，有无呕吐、抽搐、大小便失禁等。

2.生命体征与病情监测：

*心电监护：持续监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度，根据病情遵医嘱设定监测频率，急性期通常为每15-30分钟一次，病情稳定后可适当延长。

*血压管理：严格遵医嘱控制血压，避免血压过高导致再出血或过低引起脑灌注不足。记录血压变化及降压药物使用情况。

*意识与瞳孔监测：每15-30分钟观察并记录意识状态（GCS评分）、瞳孔大小、形态、对光反射。若出现意识障碍加深、瞳孔不等大或对光反射迟钝/消失，提示病情恶化，立即报告医生。

*神经系统症状观察：密切观察有无头痛、呕吐（性质、量、颜色）、抽搐、肢体活动障碍加重、言语障碍等，警惕脑疝先兆。

3.保持呼吸道通畅与呼吸支持：

*患者取平卧位，头偏向一侧，或抬高床头15°-30°（根据医嘱，若有颅内高压需遵医嘱调整），以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，并防止呕吐物误吸。

*及时清除口腔、鼻腔分泌物及呕吐物。对于昏迷或咳痰无力者，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入，促进痰液排出。

*监测血氧饱和度，维持在95%以上。若出现呼吸困难、血氧饱和度下降，及时报告医生，必要时配合气管插管、呼吸机辅助通气。

4.体位与活动管理：

*急性期（尤其是发病24-48小时内）原则上卧床休息，避免不必要的搬动和刺激，减少脑耗氧量。

*如需搬动患者，动作轻柔，保持头部平稳，避免头部剧烈晃动。

*定时协助患者翻身（每2-4小时一次），预防压疮及肺部感染，但翻身时需注意观察患者生命体征及意识变化。

5.基础护理与舒适护理：

*口腔护理：每日2-3次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。

*皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物及床单。对于意识障碍、肢体活动受限者，加强压疮风险评估，落实压疮预防措施（如使用气垫床、减压贴，保持床单位平整干燥等）。

*尿管护理：若患者尿潴留或昏迷，遵医嘱留置导尿管，严格无菌操作。每日进行尿道口护理2次，观察尿液颜色、性质、量，定时夹闭尿管训练膀胱功能（病情允许时）。

*饮食护理：急性期（尤其是发病48-72小时内）若患者意识障碍、吞咽困难，遵医嘱禁食，给予肠外营养支持。病情稳定、意识清楚、吞咽功能评估后，可逐步过渡到流质、半流质饮食，避免呛咳、误吸。

（二）病情稳定期护理

随着病情逐渐稳定，护理重点转向促进神经功能恢复、预防并发症、加强康复指导及心理支持。

1.病情动态观察：

*继续严密监测生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征变化，监测频率可根据病情遵医嘱调整（如每1-2小时一次或更长）。

*关注颅内压监测数据（若有创监测），观察有无颅内压增高表现（如头痛、呕吐、视神经乳头水肿等）。

*观察患者精神状态、情绪变化，有无认知功能障碍等。

2.用药护理与治疗配合：

*严格遵医嘱准确执行药物治疗，如脱水降颅压药物（甘露醇、甘油果糖等，注意滴速、尿量及肾功能监测）、止血药（根据病情）、神经营养药物、控制血压血糖药物、预防应激性溃疡药物等。

*观察药物疗效及不良反应，及时报告医生处理。

*准确记录24小时出入量，尤其是使用脱水剂患者，维持水、电解质平衡。

3.并发症的预防与护理：

*肺部感染：鼓励并协助患者有效咳嗽排痰，定时翻身拍背，雾化吸入，保持呼吸道通畅。必要时遵医嘱使用抗生素。

*深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE）