癌痛三阶梯止痛原则临床实施指南.docxVIP

癌痛三阶梯止痛原则临床实施指南

癌痛，作为癌症患者最常见且最令人困扰的症状之一，其有效管理直接关系到患者的生活质量、治疗依从性乃至整体预后。世界卫生组织（WHO）提出的癌痛三阶梯止痛原则，历经数十年临床实践检验，已成为全球癌痛管理的基石。本指南旨在结合最新临床证据与实践经验，为临床医师提供一套系统、规范且具可操作性的癌痛三阶梯止痛原则实施路径，以期更好地服务于广大癌痛患者。

一、癌痛三阶梯止痛原则的核心内涵与意义

癌痛三阶梯止痛原则并非简单的药物选择顺序，其核心在于强调个体化、按阶梯、口服给药、按时给药、注意具体细节这五大基本原则。这一理念的提出，彻底改变了以往癌痛治疗的混乱与不足，它以患者的疼痛程度为导向，提供了一个逻辑清晰、安全有效的治疗框架。其最终目标不仅仅是“止痛”，更是帮助患者恢复尊严，维持正常的生理功能和社会活动，真正实现“让癌症患者无痛”的人文关怀。

临床实践中，深刻理解并践行这些核心原则，是提高癌痛控制率、减少不良反应、提升患者满意度的关键。忽视任何一个环节，都可能导致治疗效果大打折扣，甚至给患者带来不必要的痛苦和风险。

二、癌痛的评估：实施三阶梯止痛的前提与基础

准确、全面的疼痛评估是癌痛治疗的起点，也是贯穿全程的重要环节。只有“认准”疼痛，才能“对症下药”。

（一）评估内容与方法

疼痛评估应涵盖疼痛的强度、性质（如钝痛、刺痛、绞痛、烧灼痛等）、部位、放射范围、发作时间、持续时间、诱发及缓解因素，以及疼痛对患者睡眠、食欲、情绪、活动能力等生活质量方面的影响。

临床常用的评估工具包括：

*数字评价量表（NRS）：让患者用0-10的数字描述疼痛强度，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛。此量表简单直观，应用广泛。

*视觉模拟量表（VAS）：一条直线，两端分别标记“无痛”和“最剧烈疼痛”，患者在直线上标记当前疼痛位置，医护人员据此读数评估。

*面部表情疼痛评分量表（FPS-R）：适用于儿童、老年人或无法有效沟通的患者，通过选择不同痛苦程度的面部表情来评估。

（二）评估频率与动态监测

首次接诊癌痛患者时，应立即进行全面评估。治疗开始后，应定期评估，尤其是在调整药物剂量或种类后。对于持续性疼痛，建议每日评估；对于爆发痛，应在发作时及处理后再次评估。评估结果应详细记录，并作为调整治疗方案的重要依据。动态监测疼痛变化，有助于及时发现问题，优化治疗策略。

三、三阶梯止痛药物的选择与应用

（一）第一阶梯：轻度疼痛（NRS1-3分）

治疗原则：以非甾体类抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚为代表。

*药物选择：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等。其中，对乙酰氨基酚因无明显抗炎作用，胃肠道及心血管副作用相对较小，常作为首选。

*用药注意事项：

*NSAIDs类药物存在“天花板效应”，即超过一定剂量后，止痛效果不再增加而副作用显著增加，故应避免超剂量使用。

*关注其胃肠道反应（如溃疡、出血）、肾脏毒性、心血管风险及血小板功能抑制等副作用。有相关基础疾病或高龄患者应慎用或减量。

*对乙酰氨基酚每日最大剂量需严格控制，避免肝损伤。

（二）第二阶梯：中度疼痛（NRS4-6分）或第一阶梯药物治疗效果不佳者

治疗原则：以弱阿片类药物为核心，可联合非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚，以增强止痛效果，减少阿片类药物用量。

*药物选择：可待因、双氢可待因、曲马多等。目前，曲马多因其兼具弱阿片受体激动作用和5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制作用，且依赖性相对较低，在临床上应用较多。

*用药注意事项：

*部分弱阿片类药物（如可待因）的代谢受CYP450酶系统影响较大，个体差异明显，需注意疗效和副作用的个体化差异。

*仍需注意联合使用的NSAIDs类药物的“天花板效应”和副作用。

*若第二阶梯治疗仍不能有效控制疼痛，应及时转入第三阶梯。

（三）第三阶梯：重度疼痛（NRS7-10分）或第二阶梯药物治疗效果不佳者

治疗原则：以强效阿片类药物为首选，是控制重度癌痛的基石。

*药物选择：吗啡（即释片、缓释片）、羟考酮（即释片、缓释片）、芬太尼（透皮贴剂、鼻喷剂）、氢吗啡酮（即释片、缓释片、注射剂）等。

*口服给药：是吗啡、羟考酮等首选给药途径，具有方便、经济、患者依从性好等优点。缓释制剂可提供稳定的血药浓度，用于控制持续性疼痛；即释制剂则用于治疗爆发痛。

*透皮给药：如芬太尼透皮贴剂，适用于不能口服（如吞咽困难、严重呕吐）或胃肠道吸收功能障碍的患者，其作用持续时间长，但起效相对较慢。

*其他途径：如静脉、皮下、直肠等，多用于不能口服且急需控制疼痛的患者。

*用药注意事项：

*个体化给药：阿片类药物无固定剂量，应根据患者的疼痛缓解程度和耐受性，逐步调